吳 謙 邱映貴

健康中國”戰(zhàn)略背景下，人們對醫(yī)療健康的需求更富多樣化。醫(yī)療質(zhì)量作為衡量醫(yī)院水平的重要指標，評價方法作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要工具備受關(guān)注。當前，國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價方法呈現(xiàn)種類多樣、內(nèi)容齊全的特點，如何選取并有效歸類方法對醫(yī)院了解自身醫(yī)療水平和發(fā)展狀況具有重要意義，有利于實現(xiàn)醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 概念界定

1.1 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

美國醫(yī)療機構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會（JCI）將“醫(yī)療質(zhì)量”界定為“面向個人或人群并與當前專業(yè)知識相一致的醫(yī)療服務(wù)增加理想健康結(jié)果的可能程度”；學(xué)者指出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是指“使用合理的方法實現(xiàn)期望目標（恢復(fù)患者身心健康和令人滿意）的能力”[1]。二者既有聯(lián)系又有區(qū)別，不同學(xué)者觀點不一，具體可歸納為3類：（1）醫(yī)療質(zhì)量涵蓋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。有學(xué)者表示，醫(yī)療質(zhì)量包含醫(yī)療服務(wù)技術(shù)和非技術(shù)質(zhì)量兩個層面，強調(diào)對醫(yī)療服務(wù)技術(shù)質(zhì)量（醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備等）的提升，關(guān)注對醫(yī)療服務(wù)非技術(shù)質(zhì)量（患者滿意度、服務(wù)行為及環(huán)境等）的改進[2]。（2）二者內(nèi)涵等同。醫(yī)療質(zhì)量又稱為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不僅涵蓋診療質(zhì)量，還強調(diào)患者滿意度、醫(yī)療工作效率和技術(shù)效果以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性[3]。（3）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量涵蓋醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)注“醫(yī)療”本身，更偏向于醫(yī)療技術(shù)屬性，而醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更關(guān)注醫(yī)療作為一種服務(wù)外顯時的屬性，是醫(yī)療技術(shù)與其外顯形態(tài)的總和[4]。本文所指的醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容廣泛，涵蓋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2 醫(yī)療質(zhì)量評價

醫(yī)療質(zhì)量評價是以醫(yī)院或臨床科室為單位，對某時期內(nèi)病人的診療情況和醫(yī)療效果展開定性或定量的活動過程。研究指出，醫(yī)療質(zhì)量評價是有組織、有計劃地通過對醫(yī)療活動調(diào)查，經(jīng)過核實和分析客觀事物及其性質(zhì)，判定被評定對象是否符合規(guī)定或要求而對醫(yī)療質(zhì)量作出客觀的評價定論[5]。醫(yī)療質(zhì)量評價分為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個層次，也將其劃分為基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量三級。當前醫(yī)療質(zhì)量評價形式主要有醫(yī)院自評、行政審查和第三方評價3種，評價主體由“醫(yī)院為主”逐漸轉(zhuǎn)向“以患者為中心”，更側(cè)重于患者的主觀感受。

2 國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

宏觀方法是指從大的、整體方面去研究把握科學(xué)，微觀方法則從小的、局部方面去研究科學(xué)[6]。基于此，可將國內(nèi)外醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價方法按照此類形式劃分為宏觀和微觀兩個層面。所謂宏觀層面，是指涉及指標數(shù)量較多、內(nèi)容復(fù)雜、評定范圍較廣，且從綜合角度考核醫(yī)院整體醫(yī)療水平的評價方法，如三級結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價法、病人滿意度評價法等；而微觀層面則指評價指標數(shù)量較少，一般具有詳細評審流程、涉及數(shù)理統(tǒng)計分析的具體方法，如AHP法、TOPSIS法等。

2.1 宏觀層面

2.1.1 部分國家和地區(qū)研究現(xiàn)狀。通過EI、Elsevier SD等外文數(shù)據(jù)庫，以“medical quality”“medical service quality”“evaluation methods”等為主題詞檢索發(fā)現(xiàn)，當前部分國家和地區(qū)評價方法多樣且各有不同，見表1。

表1 部分國家和地區(qū)主要醫(yī)療質(zhì)量評價方法（宏觀層面）[12-14]

在美國，通過成立醫(yī)院評審聯(lián)合委員會（JCAH）且制訂《醫(yī)院評審手冊》（AMH）、質(zhì)量保證標準ISO9000、同行評議等方式對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行評價，包括對醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)、醫(yī)生行醫(yī)資格、醫(yī)院病歷等方面檢查和評價[7-8]。在歐洲，英國依靠“醫(yī)療質(zhì)量委員會”（CQC）對公立和私立醫(yī)療機構(gòu)進行質(zhì)量管控；芬蘭等北歐國家建立“問題針對性”評價考核機構(gòu)，利用病種對不同醫(yī)院進行檢查評價；荷蘭主要采用同行評議、標準化方法和抽查訪問3種醫(yī)療質(zhì)量評價方法負責(zé)醫(yī)院評審和質(zhì)量促進工作[9]；奧地利聯(lián)邦勞工部采用“醫(yī)院記分系統(tǒng)”對醫(yī)院診斷和治療過程進行打分來分析醫(yī)療質(zhì)量，實施環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理[10]。在澳洲，澳大利亞主要通過衛(wèi)生服務(wù)安全和質(zhì)量委員會（ACHS）對衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行評審。在亞洲，如新加坡、日本等，通過設(shè)立全國醫(yī)院標準聯(lián)合委員會，利用統(tǒng)一標準（如JCQHC醫(yī)院審查標準）實施醫(yī)療質(zhì)量評價來促進醫(yī)療質(zhì)量提高[11]。

2.1.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀。我國醫(yī)療質(zhì)量評價始于20世紀70年代，起步較晚。我國關(guān)于醫(yī)療服務(wù)及其質(zhì)量管理的相關(guān)研究大致經(jīng)歷了方法引入和課題本土化兩個階段，初期研究多依賴國外的分析方法和評價指標，近幾年來本土化發(fā)展較快[2]。我國現(xiàn)行醫(yī)療質(zhì)量評價方法主要有傳統(tǒng)醫(yī)療統(tǒng)計指標評價法、三級結(jié)構(gòu)質(zhì)量評價法、質(zhì)量方針目標評價法、醫(yī)院分級管理評價法、全面質(zhì)量管理評價法和顧客滿意度評價法6種[15]，有學(xué)者又提出病例評價法、病種評價法、病種病例綜合評價法和Servqual評價法幾類[16]。

2.1.3 國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價方法分析。通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價方法很多相同且想通，是相互借鑒的結(jié)果?，F(xiàn)對國內(nèi)外共同的方法就其內(nèi)涵、優(yōu)缺點及適用性進行歸納分析，見表2。

表2 國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價方法分析[12,14-15,17]

2.2 微觀層面

通過EI、Elsevier SD、CNKI、CBM、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，以“medical quality”“evaluation methods”“醫(yī)療質(zhì)量”“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”“醫(yī)療質(zhì)量評價方法”等為主題詞檢索并整理，可發(fā)現(xiàn)當前國內(nèi)外評價醫(yī)療質(zhì)量的具體方法高達22種。其中使用1種評價方法的文獻數(shù)量較多，占主要部分；使用2種及以上評價方法的文獻數(shù)量雖然占少數(shù)但也逐年遞增，多種方法組合評價成為目前評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主流趨勢?；诖?，從微觀層面出發(fā)，將方法分為單一評價法和綜合評價法兩類。如表3所示。

2.2.1 單一評價法。在醫(yī)療質(zhì)量評價中，由于單一方法具有目標明確、原理清晰、計算步驟簡潔等優(yōu)點，導(dǎo)致目前使用1種評價方法的文章數(shù)量較多。如用綜合指數(shù)法評價某三級中醫(yī)醫(yī)院2012-2016年的醫(yī)療質(zhì)量水平情況，發(fā)現(xiàn)該院醫(yī)療質(zhì)量基本呈現(xiàn)良性發(fā)展趨勢[18]；用TOPSIS法從工作量、質(zhì)量、效率3個維度綜合評價醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量，評價結(jié)果與實際相符，醫(yī)療質(zhì)量基本呈逐年上升趨勢[19]；采用模糊MCDM法進行醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價[20]。但單一方法也存在不足，不同方法呈現(xiàn)不同的結(jié)果致使評價的科學(xué)性有待商榷。

為彌補單一方法的局限性以獲得更為科學(xué)的評價結(jié)果，部分學(xué)者對方法進行了改進和延伸。如利用評判信息的模糊性與灰性對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行了模糊灰色綜合評價，最終得到了客觀、準確的評價結(jié)果[21]；通過加權(quán)形式使醫(yī)療質(zhì)量評價結(jié)果更加科學(xué)、準確[22]。通過對原始方法進行調(diào)整和改進，一定程度上能夠彌補原方法的缺陷與不足，有利于保證醫(yī)療評價結(jié)果的客觀性與科學(xué)性。

2.2.2 綜合評價方法。多種方法組合評價逐漸成為評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的主流趨勢。如運用TOPSIS法、RSR法、密切值法和主成分分析法對醫(yī)療工作質(zhì)量進行綜合評價，并對其排序結(jié)果進行一致性檢驗發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，4種方法的評價結(jié)果有一致性傾向和統(tǒng)計學(xué)意義[23]；從模糊AHP和模糊TOPSIS角度對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)質(zhì)量進行戰(zhàn)略分析[24]。運用多種方法綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，評價結(jié)果更加客觀合理，但運用過程中需注意一些指標的屬性，采用何種方法進行組合排序、是否需要一致性檢驗等都應(yīng)考慮。

2.2.3 國內(nèi)外常用方法概述。梳理文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價方法主要涉及AHP法、綜合指數(shù)法、TOPSIS法、RSR法和功效系數(shù)法等幾種?，F(xiàn)對其優(yōu)缺點、適用范圍及注意事項展開論述，見表4。

表3 國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價方法（微觀層面）

表4 幾種常用方法概述[18-19,25-26]

3 思考與啟示

為進一步提升我國醫(yī)療質(zhì)量水平，推動雙重效益的實現(xiàn)，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量評價方法上可從宏觀與微觀層面著手，在借鑒國外經(jīng)驗的同時結(jié)合自身特色制訂評價體系以得到更科學(xué)的評價結(jié)果。

3.1 宏觀層面著手

3.1.1 病種診斷評價。目前國外很多醫(yī)院實行DRGs付費制度，通過疾病診斷分類推動醫(yī)療資源利用的標準化，激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理。我國醫(yī)院也可實施DRGs模式，利用病種分類為醫(yī)療質(zhì)量的評估提供一個科學(xué)、可比較的方法，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平。當前DRGs已被公認是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法[27]。當然，為進一步保證結(jié)果的科學(xué)性，也可以引入病例組合指數(shù)（CMI），它是評價醫(yī)院的病例組合、病種構(gòu)成的復(fù)雜程度和醫(yī)療質(zhì)量的一個客觀標準。CMI能結(jié)合各病種費用來反映各醫(yī)院病種的復(fù)雜程度，進一步保證了各醫(yī)院間的可比性[26]。

3.1.2 價值系數(shù)V評價。價值系數(shù)V是醫(yī)療效果與醫(yī)療費用標準化的比值，該值越大表明醫(yī)院在為病人服務(wù)過程中經(jīng)濟效益與社會效益結(jié)合的越好[28]。醫(yī)療效果主要可以通過調(diào)查患者滿意度、患者重復(fù)入院率來實現(xiàn)，醫(yī)療費用則關(guān)系到患者、醫(yī)院、醫(yī)保和政府的多方利益。醫(yī)院可以將價值系數(shù)納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價的隊伍中來，因為這不僅需要醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)水平等方面下功夫，也需要政府、醫(yī)保等機構(gòu)的介入并承擔相應(yīng)職責(zé)。該方法有利于醫(yī)院更好地實施和提高醫(yī)療質(zhì)量水平。

3.2 微觀層面著手

3.2.1 多種方法綜合評價。目前國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價使用1種方法的文獻居多，但由于評價方法的局限性會在一定程度上影響結(jié)果的客觀性和真實性。因此，醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量評價上可以進一步創(chuàng)新，可采用多種方法組合評價。根據(jù)指標性質(zhì)、指標層次合理選擇方法，如主觀定性指標可選擇AHP法、模糊法等，客觀指標可選擇TOPSIS法、功效系數(shù)法等。

3.2.2 評價結(jié)果有效組合。醫(yī)院可將各方法的評價結(jié)果組合并進行最終排序，從各角度充分分析和發(fā)現(xiàn)問題以找出醫(yī)院間、醫(yī)療指標間的差距并加以改進。針對不同評價方法的組合方式，可通過查閱資料、咨詢專家等途徑來實現(xiàn)，以保證最終評價結(jié)果的科學(xué)性、客觀性。

4 結(jié)語

作者從宏觀和微觀維度將國內(nèi)外醫(yī)療質(zhì)量評價方法進行整理分類，就其原理、優(yōu)缺點及適用性進行概述，并在此基礎(chǔ)上提出思考，內(nèi)容較具體全面，為醫(yī)院合理選擇評價方法、有效提高醫(yī)療質(zhì)量水平提供了一定的參考。至于不足之處，因受限于自身知識體系，文章檢索可能不全面致使部分醫(yī)療質(zhì)量評價方法遺漏，后續(xù)將進一步深入研究。