梅宇欣 洪 宓 馬麗平 魏 田

醫(yī)療機構作為人員密集場所，建筑、設備集中，人流量大，弱勢群體（患者）居多，其消防安全、后勤安全與臨床醫(yī)療安全一樣至關重要[1]。醫(yī)療機構安全管理工作是醫(yī)療設備和醫(yī)療診治每個環(huán)節(jié)的可靠保障，是醫(yī)療機構最重要的支持系統(tǒng)之一[2]。

為加強和規(guī)范醫(yī)療機構安全管理，更好地保障患者、職工人身安全和醫(yī)療設施設備安全，我國衛(wèi)生行政部門結合國家《消防法》《安全生產(chǎn)法》等法律、法規(guī)要求和醫(yī)療機構工作實際，于2009-2014年先后發(fā)布了《WS 308-2009 醫(yī)療機構消防安全管理》《WS 434-2013醫(yī)院電力系統(tǒng)運行管理》《WS 435-2013醫(yī)院醫(yī)用氣體系統(tǒng)運行管理》《WS 436-2013醫(yī)院二次供水運行管理》《WS 437-2013醫(yī)院供熱系統(tǒng)運行管理》《WS 444.1-2014醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求第1部分：活動場所》《WS 444.2-2014醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求 第2部分：坐臥設施》7項強制性醫(yī)療機構安全管理標準（以下簡稱“7項標準”），對指導醫(yī)療機構建立和落實安全保障自我管理、自我檢查、自我整改機制，預防和減少事故發(fā)生起到了重要作用。

2017年11月4日，全國人大常委會審議通過新修訂的《中華人民共和國標準化法》，提出了建立標準實施信息反饋和評估機制的工作要求[3]。為積極貫徹落實《中華人民共和國標準化法》要求，受國家衛(wèi)生健康委法規(guī)司委托，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所于2018年9 12月開展了我國醫(yī)療機構安全管理標準實施現(xiàn)況調查評估工作，旨在全面了解我國醫(yī)療機構對標準化知識的理解情況以及7項標準的實施情況，探討醫(yī)療機構在實施標準過程中存在的困難、問題，為進一步推進醫(yī)療機構安全管理標準工作提出措施建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象

在綜合考慮地域分布、經(jīng)濟發(fā)展狀況和人文特點的基礎上，本研究選取新疆、四川、江蘇、遼寧、河南、北京、河北、浙江8個省、市、自治區(qū)進行調查。調研的單位和對象主要包括衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機構安全管理相關工作負責人，以及醫(yī)療機構消防安全、電力、醫(yī)用氣體、二次供水、供暖和物業(yè)管理的相關工作負責人。

1.2 調查方法

1.2.1 問卷調查。問卷的內容包括調查對象的基本情況、標準化知識知曉情況、醫(yī)療機構安全管理標準實施情況以及實施效果等。調查采用現(xiàn)場填報問卷的方式進行，共發(fā)放調查問卷430份，回收378份，回收率88%，其中有效問卷321份，占總回收數(shù)的85%。

1.2.2 實地調研。調研內容包括對于標準和標準化工作的理解、醫(yī)療機構安全管理標準工作實施現(xiàn)狀、存在的問題以及意見建議等。調研以召開座談會的方式進行，共對12名衛(wèi)生行政部門負責人和104所醫(yī)療機構的250名相關工作負責人進行了座談交流。

1.3 統(tǒng)計分析方法

對定性資料采用ATLAS.ti6進行分析。對定量資料先根據(jù)不同變量的分組情況進行多組率的卡方檢驗，再對有統(tǒng)計學差異的分組應用卡方檢驗結果兩兩比較的方法（Bonferroni法調整α水平）進行分析。

統(tǒng)計過程中將《WS 434-2013醫(yī)院電力系統(tǒng)運行管理》《WS 435-2013醫(yī)院醫(yī)用氣體系統(tǒng)運行管理》《WS 436-2013醫(yī)院二次供水運行管理》《WS 437-2013醫(yī)院供熱系統(tǒng)運行管理》4項標準歸類為電、氣、水、暖安全管理標準，《WS 444.1-2014醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求 第1部分：活動場所》《WS 444.2-2014醫(yī)療機構患者活動場所及坐臥設施安全要求 第2部分：坐臥設施》歸類為活動場所及坐臥設施安全標準。

2 結果

2.1 醫(yī)療機構對標準和標準化相關概念理解較好

受調查人員對于標準、標準化定義、標準分類的知曉率分別是85.36%、85.98%、80.06%，結果均高于80%，較原國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所2014年對全國5省52所醫(yī)療機構136人開展的相同問題調查結果52.84%明顯增高，說明醫(yī)療機構人員對于標準以及標準化工作的關注增多，國家和各地區(qū)對標準法制化宣傳工作取得一定成效。但對于標準更進一步知識的認識則較標準化相關概念略低，說明人們對于標準工作的理解仍較多停留在宏觀層面，具體到標準實際分類等知識仍需進一步加強宣傳培訓。對強制性標準（50.47%）和國家標準的認識（51.87%）高于推薦性標準（35.51%）和衛(wèi)生行業(yè)標準（41.28%），說明醫(yī)療機構人員對于必須強制執(zhí)行的強制性標準和為了滿足國家層面需要而制定的國家標準關注和了解程度，高于僅在衛(wèi)生行業(yè)內起引領作用的衛(wèi)生行業(yè)推薦性標準。

2.2 醫(yī)療機構安全管理標準知曉、實施和培訓情況不佳

雖然人們對于標準和標準化概念有所了解，但是醫(yī)療機構在實際工作中對于已經(jīng)頒布的7項標準知曉率、實施率分別為41.83%和36.76%，單位組織開展相關標準培訓率更低，僅為21.18%。受調查人員中只有38.01%表示知道衛(wèi)生標準從哪個渠道獲得。這說明大部分醫(yī)療機構對標準不知曉，且沒有貫徹實施。究其原因，多數(shù)座談人員談到醫(yī)療機構習慣于“紅頭文件”管理，對于以“通告”形式頒布的標準絕大多數(shù)都不知道從哪獲得。座談人員還談到標準實施情況差還與醫(yī)療機構重視程度不夠、投入有限、缺少相關監(jiān)督評價機制等有關。對于不同標準的知曉率、實施率和培訓率進行卡方檢驗，綜合來看，電、氣、水、暖安全管理標準的知曉率、實施率以及培訓率均高于其他兩個標準（P＜0.05），其中消防安全管理標準整體情況不佳，但相比2014年對該標準調研的結果，此次還是明顯增高，同樣體現(xiàn)出醫(yī)療機構人員對于標準的關注和認識已經(jīng)逐漸提升，詳見表1。實施率不好的原因受調查人員談到在實際工作時存在衛(wèi)生行業(yè)標準在監(jiān)督檢查過程中有時不被消防總隊等其他監(jiān)督檢查機構認可的問題，因此醫(yī)療機構消防安全管理大多參照消防部門的標準執(zhí)行。

2.3 標準知曉和實施情況存在不均衡

表1 醫(yī)療機構安全管理標準知曉、實施和培訓情況（按不同標準比較）

表2 醫(yī)療機構安全管理標準知曉、實施和培訓情況（按不同醫(yī)療機構級別、性質比較）

問卷調查結果顯示，對于醫(yī)療機構安全管理標準知曉率、實施率和培訓率，二、三級醫(yī)療機構之間差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但均好于一級、其他機構（P＜0.05）；社會辦醫(yī)院在知曉率、實施率、培訓率上與公立醫(yī)院之間差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2。這與2012年浙江省疾病預防控制中心對《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》應用情況進行的調查結果相似，社會辦醫(yī)院在標準貫徹實施工作上并沒有落后于公立醫(yī)院，甚至有些社會辦醫(yī)院優(yōu)于公立醫(yī)院[4]。座談人員談到標準的實施情況與醫(yī)療機構重視程度息息相關，重視程度高的醫(yī)療機構認為貫徹落實標準對自身精細化管理起到積極促進作用，會委派專人定期登錄國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站下載標準等國家政策性文件，并將其相關要求融入醫(yī)療機構的評價體系，制定獎懲制度，進行績效考核。同時還會對后勤人員提出短期、中長期的人才規(guī)劃，旨在將其培養(yǎng)成專業(yè)技術強，同時又具備“一崗多能”的復合型人才。而對于落實情況較差的醫(yī)療機構，座談人員談到醫(yī)療機構對醫(yī)療、院感工作更加重視，認為實施標準需要很大資金投入。當面對人員都可能養(yǎng)不起的問題，醫(yī)療機構對于后勤管理、落實標準化要求就更加不關注了，多數(shù)是出了事才會進行整改。這說明目前我國不同醫(yī)療機構對于標準化工作的認識，以及標準貫徹落實情況存在不均衡的情況，醫(yī)療機構的重視有助于醫(yī)療機構增強標準意識，并更好地貫徹落實標準。

2.4 標準的實施效果得到肯定

在已經(jīng)實施醫(yī)療機構安全管理標準的醫(yī)療機構中，65.25%的受調查人員認為標準的貫徹落實對于提高該機構安全管理整體水平起到了保障作用。參加座談的人員也認為標準的制定與發(fā)布是醫(yī)療機構主管部門履行安全管理責任的具體體現(xiàn)，其貫徹落實對醫(yī)療機構具有十分重要的意義。在技術方面，為醫(yī)療機構基本操作提出要求和依據(jù)，使得醫(yī)院更加有遵循；在管理方面，對增強職工規(guī)范操作意識，構建醫(yī)院安全保障體系和評價體系起到積極作用。7項標準內容規(guī)范完整，路徑清晰，既保留了上位法律、法規(guī)的要求，又充分考慮結合了醫(yī)療機構實際運行和特點，可以作為衛(wèi)生行業(yè)內對消防安全、后勤安全管理工作的引導性文件。座談人員也提到標準中個別指標存在可操作性不強的問題，建議標準內容要進一步結合各地實際，在可操作性和順應新時代衛(wèi)生健康發(fā)展需求上不斷修改完善。

3 討論與建議

3.1 加強宣傳培訓，提高醫(yī)療機構的標準重視程度

受調查人員一致認為各項衛(wèi)生標準的發(fā)布、執(zhí)行是非常有必要的，對增強職工安全規(guī)范操作意識，最大限度規(guī)避風險，促進醫(yī)療機構安全管理水平，保障患者醫(yī)療和人身安全起到重要作用。雖然目前醫(yī)療機構對標準的認識較前幾年有所提升，但是絕大多數(shù)醫(yī)療機構對標準的認識尚停留于宏觀概念的理解，在實際工作中，對已經(jīng)發(fā)布的醫(yī)療機構安全管理標準知曉和實施較低，甚至是第一次聽說過的情況普遍存在，主要有兩方面難點和問題。一是政府層面，對于標準的宣傳貫徹力度不夠，范圍也不廣泛，標準的制定、培訓、宣傳沒有形成上傳下達的體系。在當前我國醫(yī)療機構習慣于上級下發(fā)“紅頭文件”管理的模式下，僅靠醫(yī)療機構自主獲取標準很難將標準了解執(zhí)行到位。二是醫(yī)療機構層面，對于標準化工作、后勤工作重視程度不夠，人力財力等方面投入和支持力度不大。后勤管理崗位人員較醫(yī)療、護理等崗位人員法律觀念薄弱，存在人員老齡化、專業(yè)人員匱乏、轉崗人員多、文化水平參差不齊、學習意識較差、管理理念不強等情況，為主動獲取標準相關知識、學習貫徹標準文件帶來一定難度。

標準的實施，建立宣傳培訓長效機制是關鍵。鑒于目前存在的問題，建議衛(wèi)生標準的頒布文件除在國家衛(wèi)生健康委網(wǎng)站以通告形式公示外，可以通過衛(wèi)生行政體系逐級下發(fā)至醫(yī)療機構。加強標準化理念意識以及發(fā)布標準的宣傳培訓工作，通過現(xiàn)場培訓研討、制作宣傳手冊、網(wǎng)絡信息平臺、微信公眾平臺等多渠道多手段開展形式豐富的宣傳培訓學習，將范圍深入到全國不同等級醫(yī)療機構，特別是基層醫(yī)療機構和標準實施落后地區(qū)，讓醫(yī)療機構人員切實樹立安全防范意識，提高醫(yī)務人員標準重視程度，將實施貫徹標準內化于心、外化于行。積極探索運用人才引進、明確目標、建好機制、培養(yǎng)梯隊等管理模式，推動醫(yī)療機構后勤管理人員整體素質、專業(yè)技能水平不斷提高，為更好地學習貫徹標準打下基礎[5]。

3.2 強化監(jiān)督考核，保證標準貫徹落實到位

按照《中華人民共和國標準化法》規(guī)定，標準化及有關行政主管部門應對標準的制定和實施進行指導和監(jiān)督。然而目前絕大多數(shù)醫(yī)療機構基本未收到有關行政主管部門對于貫徹落實衛(wèi)生行業(yè)標準的文件要求，除了消防檢查罰款外，也很少接受有關行政主管部門關于醫(yī)療機構安全管理標準的監(jiān)督考核和指導。

標準只有實施才能產(chǎn)生效益，健全監(jiān)督考核機制是貫徹實施標準的必然要求。建立標準化及有關行政主管部門定期監(jiān)督考核機制，充分利用醫(yī)院等級評審、大型醫(yī)院巡查等工作，將醫(yī)療機構是否將安全管理工作列入年度目標任務和年度考核指標，以及安全管理標準的貫徹落實情況納入評定審查指標中，進一步推進標準在醫(yī)療機構的貫徹落實。探索第三方機構開展衛(wèi)生行業(yè)標準監(jiān)督評估工作，同時在發(fā)現(xiàn)問題的基礎上加強對醫(yī)療機構，特別是基層醫(yī)療機構的指導，切實防止標準發(fā)布而未得到有效落實問題的出現(xiàn)。

3.3 提高標準質量，構建多部門溝通協(xié)調機制

針對衛(wèi)生行業(yè)標準與消防部門等存在不協(xié)調不互認的問題，建議建立標準化溝通協(xié)調機制，有效解決標準中業(yè)務交叉部分內容的規(guī)范問題，鼓勵跨行業(yè)標準多部門共同制定、審查，聯(lián)合培訓、監(jiān)督。對于評估標準中個別指標存在可操作性不強的問題，建議加強標準起草前調查研究以及實施后追蹤評價工作，充分了解全國不同地域、不同級別、不同資產(chǎn)屬性的醫(yī)療機構現(xiàn)狀，制定能夠符合醫(yī)療機構實際應用的標準。同時關注醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民醫(yī)療服務需求的轉變，與時俱進修訂標準，不斷提高完善標準質量。強化對強制性標準的評估，以達到標準與國情、與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、與現(xiàn)代科學技術相互促進發(fā)展的良好趨勢。