季 巍 曹 喆 劉曉星 石 磊 李敬東 王 菲 羅 毅

目前的手術(shù)分級(jí)確定較多采用臨床專家組討論法或德爾菲法[1]，這種判定方式在科室內(nèi)比較相對(duì)合理，但在不同專業(yè)間橫向比較難度很大[2]。例如在原衛(wèi)生部《手術(shù)分級(jí)目錄(2011 年版)(征求意見稿)》中“心臟移植術(shù)”和“精囊切除術(shù)”均為四級(jí)手術(shù)，實(shí)際上兩個(gè)手術(shù)在醫(yī)療資源消耗、手術(shù)技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)上有很大的差異。

如何客觀真實(shí)地評(píng)價(jià)一個(gè)外科醫(yī)生、一個(gè)科室、一所醫(yī)院的手術(shù)質(zhì)量，更好地完成績(jī)效考核是目前醫(yī)院管理的難點(diǎn)，國內(nèi)這方面的研究尚屬空缺。在兒外科手術(shù)分級(jí)中多沿用成人的分級(jí)方法，沒有針對(duì)兒科手術(shù)分級(jí)方法。因此，建立針對(duì)兒童的手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)非常有必要。北京市某三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院在這方面做了大膽的嘗試，初步建立了適用于兒外科手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型，探索新的手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，以期能更好地評(píng)價(jià)兒外科手術(shù)質(zhì)量，推動(dòng)兒科醫(yī)療質(zhì)量發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

基于DRGs的兒外科手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型（以下簡(jiǎn)稱模型）的開發(fā)主要是從手術(shù)復(fù)雜性的角度評(píng)估手術(shù)難度，借鑒亞里士多德評(píng)分方法[3]，參考國內(nèi)外關(guān)于兒童死亡風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的文獻(xiàn)資料，綜合考慮手術(shù)難度及患者疾病嚴(yán)重度(severity of illness，SOI)，評(píng)估每臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜程度。

模型中涉及的概念：（1）手術(shù)難度分值：反映單臺(tái)手術(shù)的難度，取決于單個(gè)手術(shù)的數(shù)量(聯(lián)合手術(shù))和單個(gè)手術(shù)性質(zhì)決定的權(quán)重，單個(gè)手術(shù)的術(shù)式權(quán)重是一個(gè)常數(shù)。（2）風(fēng)險(xiǎn)度分值：反映患者的SOI，分為疾病嚴(yán)重度分值[取決于患者診斷(并發(fā)癥/合并癥)]和風(fēng)險(xiǎn)因子綜合分值（包括年齡、手術(shù)緊急程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、新生兒出生體重、早產(chǎn)、術(shù)前是否入ICU、術(shù)后入ICU時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后是否使用呼吸機(jī)8個(gè)指標(biāo)）；風(fēng)險(xiǎn)度分值越高，反映患者SOI越高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大。（3）手術(shù)復(fù)雜度分值：反映一臺(tái)手術(shù)的復(fù)雜程度，綜合考慮每個(gè)術(shù)式的難度及患者SOI，評(píng)分越高，表示手術(shù)越復(fù)雜。（4）手術(shù)患者院內(nèi)生存率：反映患者手術(shù)預(yù)后。（5）手術(shù)質(zhì)量評(píng)分：反映單位內(nèi)(科室或醫(yī)院)的平均手術(shù)復(fù)雜度和院內(nèi)生存率的關(guān)系，評(píng)分越高，說明該單位(科室或醫(yī)院)的手術(shù)難度系數(shù)大且質(zhì)量高。

手術(shù)難度分值為主要手術(shù)權(quán)重+其他手術(shù)權(quán)重；其中單個(gè)手術(shù)權(quán)重參考是APR-DRGs風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)中SOI=1的手術(shù)基礎(chǔ)權(quán)重值[4-6]。疾病嚴(yán)重度分值為主要診斷權(quán)重+其他診斷權(quán)重；其中診斷權(quán)重參考APR-DRGs中SOI=1的疾病基礎(chǔ)權(quán)重值[4-6]。風(fēng)險(xiǎn)度分值=疾病嚴(yán)重度分值+風(fēng)險(xiǎn)因子綜合分值(R)=β0+(β1×年齡)+(β2×手術(shù)緊急度)+(β3×NNIS評(píng)分)+(β4×新生兒出生體重)+(β5×早產(chǎn))+(β6×術(shù)前入ICU )+(β7×術(shù)后入ICU時(shí)長(zhǎng))+(β8×術(shù)后ICU使用呼吸機(jī))，手術(shù)復(fù)雜度分值=手術(shù)難度分值+風(fēng)險(xiǎn)度分值×調(diào)整系數(shù)，計(jì)算公式如下：

其中，C=手術(shù)復(fù)雜度分值；X主：主要手術(shù)；X其：其他手術(shù)；Y主：主要診斷；Y其：其他診斷；風(fēng)險(xiǎn)因子綜合分值=R；α=調(diào)整系數(shù)；手術(shù)質(zhì)量評(píng)分=手術(shù)復(fù)雜度分值×手術(shù)患者院內(nèi)生存率。

模型中風(fēng)險(xiǎn)度因子綜合分值中的各相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的選擇是參考國內(nèi)外關(guān)于兒童疾病嚴(yán)重度評(píng)估的相關(guān)文獻(xiàn)，提取與兒外科手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括年齡、手術(shù)緊急程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、新生兒出生體重、早產(chǎn)、術(shù)前是否入ICU、術(shù)后入ICU時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后是否使用呼吸機(jī)[3-4，7-9]。采用網(wǎng)絡(luò)分析法計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重值。

該模型可以比較科室間手術(shù)復(fù)雜度分值和手術(shù)患者院內(nèi)生存率的差異。氣泡代表每個(gè)科室，反映該科室的平均手術(shù)復(fù)雜度和手術(shù)患者院內(nèi)生存率。手術(shù)復(fù)雜度越高表示該科室手術(shù)難度系數(shù)越高，且患者病情較嚴(yán)重。手術(shù)患者院內(nèi)生存率越高代表手術(shù)質(zhì)量越高。氣泡大小反映科室手術(shù)量。垂直和水平軸的平均值可以定義為4個(gè)象限，在右上象限是最好的科室，科室平均手術(shù)復(fù)雜度高且患者院內(nèi)死亡率低；左上象限手術(shù)死亡率低，相對(duì)手術(shù)復(fù)雜度較低；右下象限手術(shù)復(fù)雜度高，但院內(nèi)死亡率較高；左下象限手術(shù)復(fù)雜度低且院內(nèi)死亡率較高。

2 結(jié)果

將此模型應(yīng)用于北京市某三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院，納入該醫(yī)院2018年10～11月1215例患者?；颊叻謩e來自醫(yī)院的心臟外科、神經(jīng)外科、胸外科、普通（新生兒）外科、骨科、眼科、泌尿外科、耳鼻喉科的8個(gè)科室。統(tǒng)計(jì)分析該醫(yī)院的患者平均院內(nèi)生存率為(99.64±0.71)%，平均手術(shù)復(fù)雜程度為12.89±6.05，院內(nèi)患者死亡人數(shù)7人。

從表1可見，心臟外科不僅平均手術(shù)復(fù)雜度較高，2個(gè)月的22臺(tái)手術(shù)無一例死亡，說明該科室所做的手術(shù)不僅難度系數(shù)高，而且手術(shù)的質(zhì)量也高。手術(shù)的難度系數(shù)體現(xiàn)在手術(shù)的復(fù)雜度，即心臟手術(shù)的術(shù)式難度較大且患者疾病較嚴(yán)重。相對(duì)來說耳鼻喉科的平均手術(shù)復(fù)雜度相對(duì)較低，而且住院期間有3例患者死亡，患者院內(nèi)生存率在8個(gè)科室里相對(duì)排名最低，從現(xiàn)有數(shù)據(jù)上看，耳鼻喉科在手術(shù)質(zhì)量上有待提高。手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)不能單純從手術(shù)數(shù)量來看，從表1可以看到，普通（新生兒）外科的手術(shù)數(shù)量最多，2個(gè)月477例手術(shù)，總體手術(shù)復(fù)雜度為14.68±3.88，排名第4。雖然該科室手術(shù)數(shù)量最多，但是總體手術(shù)復(fù)雜度并不是很高。

3 討論

外科手術(shù)是一種侵入性有創(chuàng)的治療手段，具有高風(fēng)險(xiǎn)性、高技術(shù)性特點(diǎn)[10]。兒童因身體機(jī)能未發(fā)育完全，接受外科手術(shù)所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)更大，尤其是一些先天性疾病，因SOI不同，手術(shù)過程復(fù)雜多樣，發(fā)生不良事件更為頻繁[11-12]。

表1 全院各科室手術(shù)復(fù)雜度與患者院內(nèi)生存率的比較

在實(shí)際臨床工作中還發(fā)現(xiàn)，即使是同一種手術(shù)，在針對(duì)具體不同的患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者年齡、病情、合并手術(shù)等不盡相同，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有很大的差異[13]。聯(lián)合手術(shù)會(huì)比單一手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)高。手術(shù)分級(jí)體現(xiàn)的是“平均”的手術(shù)難度，忽略了因個(gè)體差異造成的手術(shù)難度的增加或降低。若在手術(shù)難度分級(jí)時(shí)僅考慮手術(shù)術(shù)式的影響，不考慮患者SOI及患者預(yù)后，就不能客觀地反映該手術(shù)的復(fù)雜程度，亦不能真實(shí)地體現(xiàn)外科醫(yī)生的手術(shù)水平。

SOI是疾病的一種固有特征，即在沒有干預(yù)的情況下患者的預(yù)后[14]。1987年Stein等[15]提出SOI的概念，并提出SOI包括生理指標(biāo)和解剖形態(tài)學(xué)改變、功能評(píng)估、疾病負(fù)擔(dān)。國外不斷將SOI的概念應(yīng)用到手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、DRGs分組以及疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[3，16-17]，例如ACSNSQIP兒外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型根據(jù)兒科患者的SOI評(píng)估術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)[18]。APR-DGRs將SOI納入到全人群的疾病分組[6]。SOI的廣泛應(yīng)用，說明其在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中非常重要。

建立合理有效的外科手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是保證手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是評(píng)估醫(yī)生和醫(yī)院績(jī)效的重要依據(jù)。外科手術(shù)質(zhì)量體系的建立是一項(xiàng)復(fù)雜的過程，它不僅需要對(duì)手術(shù)本身建立客觀有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，還需要在以患者為中心的理念下，將并發(fā)癥、合并癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)、患者預(yù)后等關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)納入其中，充分考慮疾病的嚴(yán)重程度，綜合評(píng)估每臺(tái)手術(shù)的手術(shù)復(fù)雜度，較為客觀地反映出外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量和水平的差異。

模型評(píng)價(jià)的主體是每臺(tái)手術(shù)，而不是針對(duì)于單一術(shù)式的評(píng)價(jià)。從某種意義上講，術(shù)式的難度系數(shù)可以理解為常數(shù)，可評(píng)估的變量是患者的年齡、合并癥/并發(fā)癥等反映該患者的疾病嚴(yán)重程度。在給定時(shí)間、患者、方法，不管在哪做，結(jié)果取決于醫(yī)生水平。

除此之外，模型采用同一套評(píng)價(jià)方法，避免了諸如專家評(píng)定手術(shù)分級(jí)時(shí)從自身科室角度考慮的“主觀傾向”誤差，可以實(shí)現(xiàn)不同專業(yè)間的橫向比較，打破科室間壁壘，同時(shí)也可以實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院間手術(shù)質(zhì)量的比較。目前存在手術(shù)分級(jí)目錄更新不及時(shí)、區(qū)域間可比性較低的問題[1]。模型基于大數(shù)據(jù)和不同等級(jí)醫(yī)院的手術(shù)數(shù)據(jù)的綜合運(yùn)算，并將這種綜合運(yùn)算嵌入到臨床計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)中，既能快速、準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)手術(shù)分目錄的及時(shí)更新維護(hù)，又能減少醫(yī)院的人力財(cái)力支出，更好地實(shí)時(shí)反饋，較好地實(shí)現(xiàn)手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一化，推動(dòng)和加強(qiáng)不同地區(qū)的不同醫(yī)院間手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

模型已實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)處理經(jīng)醫(yī)院信息系統(tǒng)接入的數(shù)據(jù)，將模型評(píng)估所需的數(shù)據(jù)導(dǎo)入系統(tǒng)，可快速分析出相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。目前，模型在北京市某兒童醫(yī)院做了驗(yàn)證，從目前的結(jié)果可以看出不同科室間的手術(shù)質(zhì)量存在差異，這為醫(yī)院的評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量和績(jī)效考核提供參考。但是模型尚不成熟，還有很多需要改進(jìn)和完善的地方。模型中風(fēng)險(xiǎn)因子的選擇是基于國內(nèi)外的參考文獻(xiàn)，這些風(fēng)險(xiǎn)因子在模型中的權(quán)重還需要更多的數(shù)據(jù)驗(yàn)證。另外，手術(shù)復(fù)雜度和手術(shù)質(zhì)量評(píng)分等級(jí)的如何分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是目前欠缺的，需要進(jìn)行深入研究，合理有效的等級(jí)劃分能更好地評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量。

基于DRGs的兒外科手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型在兒童手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面的探索初顯成效，在未來的實(shí)踐中還會(huì)持續(xù)改進(jìn)和完善。臨床數(shù)據(jù)庫的建立，數(shù)據(jù)采集的全面性和數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性，將是評(píng)價(jià)模型維持生命力的關(guān)鍵所在。隨著模型應(yīng)用的不斷擴(kuò)大，更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與到手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的模型建立，基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，可不斷修正模型中的參數(shù)，還可實(shí)現(xiàn)基于模型對(duì)特定患者群體手術(shù)死亡率的預(yù)測(cè)，未來必將極大地推動(dòng)兒外科手術(shù)的復(fù)雜度和手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工作，同時(shí)促進(jìn)不同醫(yī)院外科手術(shù)質(zhì)量方面的良性競(jìng)爭(zhēng)，推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量的發(fā)展。