楊利謙 李 琪 王天俊

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心要素，建立高效的醫(yī)療質(zhì)量控制體系關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)控體系是提高醫(yī)療質(zhì)量的必備條件，而優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量可以產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。河北省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近年來持續(xù)開展醫(yī)療流程信息化改造，并達到了國家電子病歷5級標準，為信息化醫(yī)療質(zhì)控體系建設(shè)提供了基礎(chǔ)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委等級醫(yī)院評審標準、三級公立醫(yī)院績效考核標準、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點和電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標準，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)控要求，我院建立了基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級醫(yī)療質(zhì)量控制體系，以達到醫(yī)療質(zhì)量長效監(jiān)管、持續(xù)改進的目的。

1 傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制存在的問題

醫(yī)療質(zhì)量控制是一項長期而復(fù)雜的工作，傳統(tǒng)質(zhì)控模式存在投入高、效率低、誤差大的缺陷，同時容易出現(xiàn)突擊檢查后勁不足、缺乏長效監(jiān)管機制的弊端。

1.1 人力資源投入高

醫(yī)院傳統(tǒng)的質(zhì)控方式是采用專項檢查、隨機抽查等方式進行醫(yī)療質(zhì)量檢查，通過紙質(zhì)反饋單反饋各臨床、醫(yī)技科室，科室根據(jù)反饋的問題每月召開專題質(zhì)控會，問題分析、整改措施、改進效果等討論結(jié)果記錄在《科室質(zhì)量與安全活動記錄本》上，職能處室每月對《科室質(zhì)量與安全活動記錄本》及整改措施實施情況和改進效果進行檢查。由于醫(yī)院科室多、面積大，通常需要安排大量的人力完成上述質(zhì)控工作[1]。管理人員的主要精力集中在發(fā)現(xiàn)問題上，在利用管理知識協(xié)助科室解決問題上的投入稍顯不足。

1.2 持續(xù)改進效率低

傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)控模式采用醫(yī)院、科室兩級質(zhì)控體系，相對分離，經(jīng)常出現(xiàn)溝通不暢，申訴、反饋不及時的情況。職能處室發(fā)現(xiàn)和提出的問題存在不符合臨床工作實際的現(xiàn)象，而科室的核心任務(wù)是醫(yī)療工作，管理知識和管理工具應(yīng)用能力不足，常存在問題分析難以發(fā)現(xiàn)根本原因，整改措施缺乏可行性的情況，院科兩級質(zhì)控缺乏互動機制[2]。如何建立長效機制，在不影響臨床醫(yī)療工作的前提下，提高科室、醫(yī)師的質(zhì)控積極性和管理效率是當前醫(yī)療質(zhì)量控制普遍面臨的問題。

1.3 取樣抽查誤差大

醫(yī)療工作是一個整體，需要臨床、醫(yī)技、后勤各科室統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，無論哪一個醫(yī)療環(huán)節(jié)出現(xiàn)漏洞都會對醫(yī)療質(zhì)量造成影響。由于管理人員有限，傳統(tǒng)模式下病歷質(zhì)控、圍術(shù)期檢查、核心制度督導(dǎo)等醫(yī)療質(zhì)量檢查一般采用隨機抽查的方式進行，覆蓋面小，存在一定的抽樣誤差[3-4]。同時，在人工檢查的過程中難以避免存在人為干擾因素。這就造成檢查結(jié)果不準確，影響后續(xù)的根因分析和持續(xù)改進。

2 基于信息化的三級質(zhì)控體系建設(shè)

資質(zhì)授權(quán)管理、核心制度落實和醫(yī)療指標完成情況是醫(yī)療質(zhì)控的核心內(nèi)容。鑒于傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量控制模式存在的上述問題，基于醫(yī)院醫(yī)療信息化建設(shè)的基礎(chǔ)，我院根據(jù)國家質(zhì)控標準建立了基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級質(zhì)控體系。

2.1 院級長效監(jiān)督機制

醫(yī)院將國家衛(wèi)生健康委規(guī)定的核心制度和質(zhì)控要點分為3類進行長效監(jiān)管。第一類是可以進行醫(yī)療信息化流程限制的質(zhì)控標準，將具體質(zhì)控要求融入醫(yī)師業(yè)務(wù)系統(tǒng)醫(yī)療流程閉環(huán)，達到必須完成質(zhì)控要求才能進行下一步業(yè)務(wù)操作的目的，從根源上避免違反醫(yī)療質(zhì)控標準的負性事件發(fā)生，通過過程質(zhì)控降低醫(yī)療風險。以手術(shù)分級管理制度和抗菌藥物分級管理制度為例，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處授權(quán)的醫(yī)師才能預(yù)約本專業(yè)相應(yīng)級別手術(shù)，開具相應(yīng)級別抗菌藥物。第二類是難以進行流程限制但可以量化的質(zhì)控標準，將定量指標通過數(shù)據(jù)平臺和醫(yī)療業(yè)務(wù)系統(tǒng)采集到醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)處可以通過信息系統(tǒng)定期查看質(zhì)控標準完成情況并進行分析利用。以危急值制度為例，通過將危急值報送和回復(fù)流程進行信息化改造，醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)可以提取超時未回復(fù)危急值明細和超時未回復(fù)病例醫(yī)技科室電話通知情況，達到監(jiān)管臨床科室回復(fù)時限和醫(yī)技科室超時電話通知的目的。第三類是難以進行量化監(jiān)測的關(guān)鍵醫(yī)療環(huán)節(jié)，由管理人員深入臨床、醫(yī)技科室進行監(jiān)管，或通過查房競賽、技能培訓(xùn)等方式進行標準化管理，包括三級查房流程、術(shù)前討論過程、手術(shù)標識標記情況等。

第一類質(zhì)控要求可以通過建立與各醫(yī)療信息系統(tǒng)高度集成，具備警告、提醒、阻斷功能的高級臨床決策知識庫[5]和信息化醫(yī)療流程閉環(huán)[6]，提高醫(yī)療信息利用效率，最大程度發(fā)揮信息系統(tǒng)過程質(zhì)控的優(yōu)勢，有效避免醫(yī)療質(zhì)量控制的滯后性，將醫(yī)療隱患消滅于萌芽狀態(tài)，有效改善醫(yī)療質(zhì)量。第二類和第三類質(zhì)控要求需要進行深入整理和分析，通過信息系統(tǒng)及時反饋科室，并將質(zhì)控結(jié)果納入績效管理，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的長效監(jiān)管。

2.2 優(yōu)化科室質(zhì)控模式

第二類質(zhì)控標準達標情況由信息系統(tǒng)自動調(diào)取，第三類質(zhì)控標準達標情況由管理部門導(dǎo)入信息系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)將上述兩類質(zhì)控標準進行匯總并反饋各臨床科室，臨床科室根據(jù)系統(tǒng)梳理需要反饋的問題，并可以使用系統(tǒng)中植入的柏拉圖、魚骨圖、構(gòu)成圖、趨勢圖、雷達圖等專業(yè)管理工具進行問題分析。醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)將《科室質(zhì)量與安全活動記錄本》進行了電子化，并與科室醫(yī)療質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題進行了集成，科室可以通過專題質(zhì)控會對存在的問題進行分析，問題反饋和整改措施記錄于電子質(zhì)控本上。

職能處室可以通過電子質(zhì)控本對科室質(zhì)控會開展情況進行監(jiān)管，對科室反饋的問題進行解釋，對科室質(zhì)控會制定的整改措施從醫(yī)院層面提出意見，加深了院科兩級質(zhì)控間的溝通。

2.3 建立醫(yī)師質(zhì)控檔案

醫(yī)療質(zhì)量管理的最佳方式是發(fā)揮醫(yī)師的自覺性、積極性和主觀能動性，但往往醫(yī)師注重于醫(yī)療工作和診療技術(shù)，容易忽略各項規(guī)章制度、醫(yī)療流程和質(zhì)控要求。我院為本院醫(yī)師建立了個人質(zhì)控檔案，包括基本信息、工作狀態(tài)、工作檔案、執(zhí)業(yè)檔案、進修檔案、考核檔案和技術(shù)授權(quán)檔案等7部分，基本涵蓋了醫(yī)師自入職醫(yī)院至退休離院的整個執(zhí)業(yè)生涯。其中，工作檔案專欄通過信息系統(tǒng)自動涵蓋3部分內(nèi)容：一是醫(yī)師每年手術(shù)量、主管患者量等工作量信息；二是醫(yī)師平均住院日、三四級手術(shù)占比等醫(yī)療指標信息；三是醫(yī)師每月違反醫(yī)療核心制度和醫(yī)療流程情況等醫(yī)療制度信息。工作檔案專欄分年度將上述3部分信息計入醫(yī)師電子檔案，作為每月績效考核、年終評優(yōu)評先、職稱晉升、技術(shù)評級的重要參考標準，大大提高了醫(yī)師參與質(zhì)控工作的積極性。醫(yī)師、所在科室科主任以及醫(yī)務(wù)處可以根據(jù)權(quán)限不同，登錄醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)查看不同范圍醫(yī)師質(zhì)控檔案。醫(yī)師通過個人電子質(zhì)控檔案可以清楚了解到本人在醫(yī)療質(zhì)控工作中存在的問題，并通過下挖問題明細，詳細了解問題原因所在，避免再次發(fā)生違反質(zhì)控要求的負性事件。

表1 實施信息化質(zhì)控體系效果評價

3 實施效果分析

為檢查信息化質(zhì)控體系的實施效果，本研究將醫(yī)院實施該質(zhì)控體系一段時間后（2019年4月）部分質(zhì)控標準完成情況與首次普查情況進行對比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對比發(fā)現(xiàn)，實施基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級質(zhì)控體系后，部分可以量化的質(zhì)控指標合格率均顯著增加（表1）。

通過建設(shè)基于醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)的醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級質(zhì)控體系，醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)控由人工抽查向信息化全面普查的飛躍，醫(yī)療質(zhì)控檢查量由每月數(shù)百躍增至數(shù)萬，單純質(zhì)控檢查投入的管理人員人次由每月數(shù)百人次下降至數(shù)十人次，在避免了人力資源浪費的同時，檢查結(jié)果更全面，更具備真實性。醫(yī)務(wù)管理人員將工作重心由醫(yī)療質(zhì)量檢查和數(shù)據(jù)收集轉(zhuǎn)移到問題分析和深入臨床、醫(yī)技科室探討問題解決方案上，提高了醫(yī)療質(zhì)控工作的效率。

4 小結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量控制貫穿整個醫(yī)療流程，不僅是職能部門的責任，更需要科室和醫(yī)務(wù)人員提高認識，找差距、抓落實，持續(xù)改進，并將其作為一項需要常抓不懈的工作。醫(yī)務(wù)管理信息系統(tǒng)為醫(yī)療核心制度監(jiān)管、醫(yī)療指標控制、醫(yī)療流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)控提供了大量數(shù)據(jù)，并為醫(yī)院、科室、醫(yī)師三級質(zhì)控、溝通、反饋和持續(xù)改進建立了媒介。通過信息化手段可以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量控制的精細化管理，保障質(zhì)控數(shù)據(jù)的真實性，提高質(zhì)控工作的效率和積極性，進而保障醫(yī)療工作正確、有序開展。