李洪梅，韓 旸，王凱亮

隨著人口老齡化與生活方式的變化，糖尿病在我國從少見病變成常見病，2013年的調(diào)查顯示，18歲以上人群糖尿病的患病率為10.4%[1]。OSAHS作為睡眠呼吸紊亂常見病之一，其患病率也呈逐年上升趨勢，在糖尿病患者中，OSAHS的發(fā)病率可達(dá)18%～36%，而OSAHS患者中糖尿病患病率更高達(dá)40%以上[2]。由此可見，2型糖尿病與OSAHS經(jīng)常相伴發(fā)病，臨床研究發(fā)現(xiàn)，這與2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)等方面存在著聯(lián)系[3]，兩者密切相關(guān)，互為因果，互相影響。本研究主要觀察和評估2型糖尿病合并OSAHS患者使用CPAP治療16周后臨床一些指標(biāo)的變化，旨在為此類患者提供一個(gè)簡單有效的治療方法。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012-01至2017-06于我院內(nèi)分泌科確診2型糖尿病合并有OSAHS的患者60例，隨機(jī)分配到A組(降糖藥物聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī))、B組(單純使用降糖藥物)，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病，符合WHO1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)OSAHS患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2018年中國醫(yī)師協(xié)會睡眠醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》[4]；(3)年齡30～80歲，性別不限；(4)體重指數(shù)BMI范圍23～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的肝功能損害者，谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥參考范圍上限2.5倍；(2)嚴(yán)重腎臟疾病，血肌酐≥133 μmol/L；(3)嚴(yán)重的氣道阻塞；(4)有重要臟器功能衰竭及其他嚴(yán)重疾病，包括嚴(yán)重的精神疾病、嚴(yán)重的感染、惡性腫瘤等；(5)未經(jīng)控制的甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退；(6)任何其他需要口服、靜脈或吸入糖皮質(zhì)激素治療的患者；(7)未來6個(gè)月內(nèi)需長期居住外地，不能按時(shí)隨訪者；(8)準(zhǔn)備妊娠，或已妊娠者；(9)有口咽部及鼻部手術(shù)史者。受試者均同意并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1) 。

指標(biāo)A組B組P年齡(歲)45.20±5.2046.10±6.100.327病程(年)5.60±1.305.91±1.200.325BMI(kg/m2)26.20±1.4125.20±2.230.413FPG(mmol/L)9.10±1.608.90±2.400.3562hPPG(mmol/L)12.50±4.5213.10±2.380.71HbA1C(%)8.50±1.408.30±2.100.521HOMA-IR3.12±1.263.01±1.320.326HOME-β103.20±63.26104.50±61.380.621TC(mmol/L)4.70±1.304.60±1.250.425TG(mmol/L)1.50±0.201.61±0.510.354LDL-C(mmol/L)3.65±0.253.59±0.320.523HDL-C(mmol/L)1.20±0.211.24±0.120.426AHI32.12±8.3531.05±6.560.521LSpO2%88.52±5.3287.68±6.130.362

注：A組為降糖藥物聯(lián)合天創(chuàng)呼吸機(jī)，B組為單純使用降糖藥物

1.2 方法 所有受試者進(jìn)行抽血檢查，檢查指標(biāo)包括FPG 、2hPPG(貝克曼 AU2700儀器己糖激酶法)、血脂(貝克曼AU2700全自動(dòng)生化分析儀) 、HbA1C(PREMIER HB9210 高效液相法) 、空腹胰島素( FIns)、餐后2 h胰島素( 2 h Ins) 、空腹C肽(0 h C-P) 、2 h C肽(2 h C-P)(貝克曼 DX800 儀器電化學(xué)發(fā)光法) 。HOMA-IR=(FPG×FIns)/22.5; HOME-β=20× Fins/(FPG-3.5)。

使用強(qiáng)生(中國)醫(yī)療器材有限公司的穩(wěn)豪倍易血糖儀，使用便攜式瑞思邁多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀(型號YH-1000)進(jìn)行監(jiān)測。A組使用瑞思邁ESCAPAUTO自動(dòng)調(diào)壓單水平呼吸機(jī)進(jìn)行CPAP，每日佩戴不少于6 h。

所有受試者均接受生活質(zhì)量及對治療滿意度的調(diào)查，采用中文版糖尿病管理自我效能量表(C-DMSES)和明尼蘇達(dá)滿意度量表(Minnesota satisfaction questionnaire，MSQ)。

比較兩組的FPG、2 h PPG、FIns 、2 h Ins、0 h C-P、2 h C-P、Hb AlC、血脂、HOMA-IR、HOME-β、血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間(用兩點(diǎn)指尖血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間來計(jì)算，一般指空腹血糖在6 mmol/L、睡前血糖在8 mmol/L所需要的時(shí)間)、AHI、LSpO2%的變化。

2 結(jié) 果

2.1 治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療后兩組血糖、血脂四項(xiàng)、HbAlC均能很好控制，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。治療后A組與B組相比，HOMA-IR明顯降低，HOME-β明顯升高，AHI明顯減少，LSpO2%明顯增高(P<0. 001)。治療后A組的血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯短于B組，A組的生活質(zhì)量及對治療的滿意度較B組明顯提高(P<0.05，表2)。

指標(biāo)A組B組PFPG(mmol/L)6.10±0.326.92±1.61>0.052hPPG(mmol/L)8.23±3.128.91±2.81>0.05TC(mmol/L)4.41±1.224.52±1.35>0.05TG(mmol/L)1.43±0.341.50±0.62>0.05LDL-C(mmol/L)2.50±0.422.63±0.63>0.05HDL-C(mmol/L)1.28±0.581.18±0.45>0.05HbAlC(%)6.38±0.326.50±1.12>0.05HOMA-IR2.01±1.223.92±1.61<0.001HOME-β164.23±60.52104.91±52.81<0.001AHI4.31±1.2031.62±8.35<0.001LSpO2%95.43±3.3489.50±4.62<0.001血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間(d)7.01±1.0210.12±1.42<0.05生活質(zhì)量提高(%)9862<0.05治療滿意度(%)10052<0.05

2.2 A組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較 A組治療后HOMA-IR明顯降低，HOME-β明顯增加，AHI明顯減少，LSp O2%明顯增高(P<0. 001，表3)。

項(xiàng)目治療前治療后PHOMA-IR3.12±1.262.01±1.22<0.001HOME-β103.2±63.26164.23±60.52<0.001AHI32.12±8.354.31±1.20<0.001LSpO2%88.52±5.3295.43±3.34<0.001

3 討 論

CPAP是目前成人OSAHS療效最為肯定的治療方法，通過對上氣道的局部施 加適當(dāng)?shù)膲毫Γ乐箽獾浪?，達(dá)到已消除呼吸暫停和低通氣，防止血氧降低對全身各系統(tǒng)造成損害的目的．可顯著改善機(jī)體對葡萄糖的調(diào)控機(jī)能，從而提高胰島素的敏感性，有助于控制血糖和降低 HbAlc[5,6]，對于2型糖尿病合并OSAHS的患者也不例外。有研究顯示對糖尿病合并OSAHS患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療可顯著降低空腹及餐后血糖，改善血糖波動(dòng)，降低bA1c。目前藥物治療OSAHS效果不確切。應(yīng)加強(qiáng)臨床醫(yī)師對兩病共存的認(rèn)識，在確診其中一種疾病時(shí)應(yīng)想到伴發(fā)另一種疾病的可能，進(jìn)而進(jìn)行相應(yīng)的篩查。對OSAHS的治療有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治療糖尿病及其并發(fā)癥(如自主神經(jīng)病變) 也有利于改善OSAHS的病情[7]。

本研究顯示，與對照組比較，治療組在基本藥物治療不變的基礎(chǔ)上，通過進(jìn)行CPAP 治療，不但可使胰島素抵抗明顯改善，胰島功能有所恢復(fù)，血糖得到控制的時(shí)間縮短；而且改變患者睡眠呼吸障礙和間歇性低氧，AHI水平顯著降低、LSp O2%水平顯著升高，生活質(zhì)量得到改善，患者對治療的滿意度提高。說明2型糖尿病合并OSAHS 患者經(jīng) CPAP治療后睡眠質(zhì)量得到了顯著改善,生活質(zhì)量得到提高。A組治療前后自身的對比也同樣說明了胰島素抵抗明顯改善，胰島功能有所恢復(fù)，而且改變患者睡眠呼吸障礙和間歇性低氧，AHI水平顯著降低、LSp O2%水平顯著升高，提 示了OSAHS 對2型糖尿病發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立相關(guān)性以及用CPAP治療的有效性。2組治療前后的血糖、HbA1c、血脂改善沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能與2組患者均在內(nèi)分泌專科綜合管理血糖有關(guān)。有研究表明OSAHS 患者中IR的發(fā)生率可高達(dá)64.3%，且HOMA-IR與OSAHS嚴(yán)重程度評估指標(biāo)正相關(guān)[8]。雷懷定等[9]的研究也顯示OSAHS與IR密切相關(guān)，可作為評價(jià)患者病情嚴(yán)重程度的輔助指標(biāo)[10]。 OSAHS 可誘發(fā)胰島素抵抗[11]，這與OSAHS主要表現(xiàn)為打鼾的同時(shí)伴有呼吸暫停，導(dǎo)致夜間睡眠紊亂，產(chǎn)生低氧血癥、高碳酸血癥，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)、交 感神經(jīng)系統(tǒng)的激活、脂肪細(xì)胞因子的改變，從而導(dǎo)致胰島素抵抗進(jìn)[12,13]有關(guān)。有研究也證實(shí)胰島素抵抗是OSAHS 影響 2 型糖尿病的重要機(jī)制[14]。趙心等[15]采用自身對照的方法研究 CPAP治療 2型糖尿病合并 OSAHS 患者的效果，研究結(jié)果顯示HOMA-IR明顯下降，胰島素的敏感性顯著提高。CPAP治療由于改善了呼吸暫停引起的間歇性低氧血癥，使得迷走神經(jīng)興奮性增高，從而抑制拮抗胰島素作用的相關(guān)遞質(zhì)釋 放，進(jìn)一步提高相關(guān)組織的胰島素敏感性，改善胰島素抵抗[16]從而起到有效降糖作用。文獻(xiàn)[17]提示，CPAP是治療OSAHS患者的首選和初始治療的手段，明顯提高患者的生活質(zhì)量，所有研究均未報(bào)告不良反應(yīng)情況。也有研究顯示CPAP治療有效提高患者睡眠呼吸調(diào)節(jié)功能[18]。因此，在2型糖尿病合并OSAHS患者使用CPAP治療可以明顯改善胰島素抵抗，改善患者的睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量，不失為一種有效的治療2型糖尿病合并OSAHS的方法，值得推薦。