覃韜，黎陽(yáng)，謝顯龍，老啟芳，黃英明，黃冰

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南寧 530021)

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)指在術(shù)后患者出現(xiàn)惡心、干嘔或嘔吐，是術(shù)后常見并發(fā)癥。PONV發(fā)生占全部住院手術(shù)患者20%～37%、大手術(shù)患者50%～70%[1]。PONV除可增加患者術(shù)后不適感外，還可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)間延遲、傷口張力增加、電解質(zhì)紊亂甚至返流誤吸等可能。筆者通過回顧性分析我院行插管全身麻醉患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素及保護(hù)性因素，為防治PONV提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析我院2017年3—9月行插管全身麻醉手術(shù)、術(shù)畢進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室1185例患者的病歷資料。排除年齡<18歲，臨床數(shù)據(jù)資料不完整者。

1.2數(shù)據(jù)采集 記錄患者一般資料、手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)量、是否接受過高等教育(大專及以上)、既往手術(shù)史、化學(xué)治療(化療)史、放射治療(放療)史、吸煙史、飲酒史；手術(shù)及麻醉情況包括：是否為惡性腫瘤手術(shù)、是否行腔鏡手術(shù)(包括胸腔鏡及腹腔鏡)、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)、術(shù)前用藥、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)是否使用咪達(dá)唑侖、術(shù)中是否吸入七氟烷、術(shù)中是否吸入異氟烷、術(shù)中是否使用順阿曲庫(kù)銨、術(shù)中是否使用羅庫(kù)溴銨、術(shù)中是否使用瑞芬太尼、術(shù)中是否使用右美托咪定維持、術(shù)中出血量是否>1000 mL、術(shù)中是否輸血、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間；術(shù)后情況包括：術(shù)后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)數(shù)字評(píng)分法疼痛評(píng)分>4分、術(shù)后24 h內(nèi)是否出現(xiàn)惡心嘔吐、術(shù)后是否使用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛、術(shù)后是否使用右美托咪定、術(shù)后是否使用5-羥色胺(5-hydroxyptamine，5-HT3)受體拮抗藥。

2 結(jié)果

2.1基線資料 共1185例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，其中男456例，女729例，平均(51.66±13.08)歲；PONV組127例(10.7%)，非PONV組1058例(89.3%)。兩組基線資料見表1～3。

2.2多因素分析 女性、接受過高等教育、既往化療史是影響患者PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；術(shù)中維持使用及術(shù)后使用右美托咪定是影響患者PONV的保護(hù)因素。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

組別例數(shù)性別女男年齡/歲體質(zhì)量/kg手術(shù)史否是化療史否是非PONV組1058618(58.4)440(41.6)51.97±13.0658.45±10.20795(75.1)263(24.9)913(86.3)145(13.7)PONV組127111(87.4)16(12.6)49.06±12.9954.79±7.6781(63.8)46(36.2)90(70.9)37(29.1)χ2/t40.2532.3763.9137.59420.763P<0.0010.018<0.0010.006<0.001組別例數(shù)放療史否是飲酒史否是吸煙史否是接受過高等教育否是非PONV組10581028(97.2)30(2.8)970(91.7)88(8.3)855(80.8)203(19.2)873(82.5)185(17.5)PONV組127121(95.3)6(4.7)124(97.6)3(2.4)121(95.3)6(4.7)89(70.1)38(29.9)χ2/t1.3735.67216.32711.478P0.2410.017<0.0010.001

表2 兩組患者麻醉及手術(shù)指標(biāo)比較

Tab.2Comparisonoftheindicesofanesthesiaandoperationbetweentwogroupsofpatients例(%)

組別例數(shù)惡性腫瘤手術(shù)否是腔鏡手術(shù)否是術(shù)中出血量>1000 mL否是術(shù)中輸血否是非PONV組1058235(22.2)823(77.8)664(62.8)394(37.2)991(93.7)67(6.3)944(89.2)114(10.8)PONV組12725(19.7)102(80.3)98(77.2)29(22.8)119(93.7)8(6.3)118(92.9)9(7.1)χ2/t0.42310.251<0.0011.658P0.5160.0010.9880.198組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間麻醉時(shí)間min麻醉時(shí)間分組<60 min60～180 min>180 minASA分級(jí)/例1級(jí)2級(jí)3級(jí)非PONV組1058197.82±99.38233.77±102.288(0.8)349(33.0)701(66.3)406(38.4)619(58.5)33(3.1)PONV組127179.61±94.00216.94±100.563(2.4)52(40.9)72(56.7)64(50.4)60(47.2)3(2.4)χ2/t1.9621.7556.8636.854P0.0500.0790.0320.032

續(xù)表2 兩組患者麻醉及手術(shù)指標(biāo)比較

Tab.2Comparisonoftheindicesofanesthesiaandoperationbetweentwogroupsofpatients例(%)

組別術(shù)前用藥阿托品無戊己奎醚麻醉方式靜脈全麻靜吸復(fù)合全麻麻醉誘導(dǎo)使用咪唑安定否是術(shù)中吸入七氟烷否是非PONV組277(26.2)757(71.6)24(2.3)351(33.2)707(66.8)53(5.0)1005(95.0)404(38.2)654(61.8)PONV組29(22.8)98(77.2)0(0.0)45(35.4)82(64.6)7(5.5)120(94.5)57(44.9)70(55.1)χ2/t3.8680.2600.0602.139P0.1450.6100.8070.144組別術(shù)中吸入異氟烷否是術(shù)中維持使用順阿曲庫(kù)銨否是術(shù)中維持使用羅庫(kù)溴銨否是術(shù)中維持使用瑞芬太尼否是非PONV組1008(95.3)50(4.7)288(27.2)770(72.8)798(75.4)260(24.6)362(34.2)696(65.8)PONV組117(92.1)10(7.9)48(37.8)79(62.2)88(69.3)39(30.7)37(29.1)90(70.9)χ2/t2.3386.2412.2611.311P0.1260.0120.1330.252

表3 兩組患者手術(shù)后指標(biāo)比較

Tab.3Comparisonofpostoperativeindicesbetweentwogroupsofpatients例(%)

組別例數(shù)術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛否是術(shù)后使用右美托咪定否是術(shù)后使用5-HT3受體拮抗劑否是24 h內(nèi)是否出現(xiàn)數(shù)字評(píng)分法疼痛評(píng)分≥4分否是非PONV組1058242(22.9)816(77.1)451(42.6)607(57.4)325(30.7)733(69.3)858(81.1)200(18.9)PONV組12759(46.5)68(53.5)88(69.3)39(30.7)22(17.3)105(82.7)102(80.3)25(19.7)χ233.28132.5119.8250.045P<0.001<0.0010.0020.832

表4 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3受試者工作特征曲線分析 結(jié)果顯示，該Logistic回歸模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率89.2%，靈敏度73.2%，特異度74.4%，受試者工作特征曲線下面積0.776，表明該模型對(duì)患者術(shù)后PONV有一定價(jià)值，見圖1。

3 討論

近年來，隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)不斷發(fā)展以及在圍術(shù)期對(duì)PONV的相關(guān)預(yù)防措施的使用，PONV發(fā)生率較前明顯降低。本研究中，總體PONV發(fā)生率較低，與圍術(shù)期采用多種方式預(yù)防PONV的發(fā)生相關(guān)。比如術(shù)前使用抗膽堿能藥物，術(shù)后未使用新斯的明拮抗、術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛以及部分患者術(shù)后使用5-HT3受體拮抗劑等防范措施有關(guān)。但是，盡管采取了多方面綜合措施，仍未能完全避免PONV發(fā)生。本研究結(jié)果提示，我院插管全身麻醉恢復(fù)期PONV總發(fā)生率為10.7%。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究均表明，女性更易發(fā)生PONV[2-5]。本研究中女性發(fā)生PONV概率為男性7倍。這與女性為PONV高危因素以及本研究中女性患者占比較大相關(guān)。嘔吐中樞位于延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和孤束核，PONV發(fā)生源于嘔吐化學(xué)受體敏感區(qū)、前庭系統(tǒng)和內(nèi)臟傳入神經(jīng)等處的神經(jīng)沖動(dòng)在多種神經(jīng)遞質(zhì)的參與下完成。研究發(fā)現(xiàn)，交感神經(jīng)緊張性增加及兒茶酚胺釋放增加可能誘發(fā)惡心嘔吐的發(fā)生[6]。接受過大專及以上的高等教育患者在本研究中也是危險(xiǎn)因素之一，可能與本研究中大部分為惡性腫瘤的患者，這些接受過高等教育的患者對(duì)病情知曉程度較未接受過高等教育的患者更高，因此更容易產(chǎn)生焦慮情緒，從而誘發(fā)內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增多而出現(xiàn)PONV等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果表明，曾經(jīng)接受化療的患者PONV發(fā)生率較高。由于部分患者為術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，手術(shù)與化療時(shí)間間隔不長(zhǎng)，可能與化療相關(guān)性惡心嘔吐重疊，且新輔助化療后患者手術(shù)易出血，致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，都可能增加PONV的發(fā)生[7]。

圖1 Logistic回歸模型的受試者工作特征曲線

Fig.1ReceiveroperatingcharacteristiccurveofLogisticregressionmodel

右美托咪定為中樞α2受體激動(dòng)藥，可降低交感神經(jīng)興奮性，抑制去甲腎上腺素釋放，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮作用。圍手術(shù)期應(yīng)用右美托咪定有助于降低機(jī)體應(yīng)激及維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8]。近年越來越多研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可以降低PONV的發(fā)生[9-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在術(shù)中以及術(shù)后維持使用右美托咪定可減少PONV發(fā)生。我院腹部及盆腔等大手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)使用右美托咪定聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，一定程度上減少了阿片類藥物用量，從而減輕阿片類藥物對(duì)胃腸道的刺激反應(yīng)，而右美托咪定抑制交感神經(jīng)緊張性增加作用可能也減少了PONV發(fā)生。

綜上所述，女性、接受過高等教育、既往化療史是發(fā)生PONV的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而術(shù)中及術(shù)后維持使用右美托咪定則是PONV的保護(hù)因素。對(duì)于高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行綜合措施預(yù)防以減少PONV的發(fā)生，術(shù)中及術(shù)后使用右美托咪啶有利于降低PONV。