劉海紅 王全利 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南通醫(yī)院，江蘇省南通市 226000

切口妊娠(Cesarean scar pregnancy CSP)是指孕囊、絨毛或胎盤著床于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)子宮下段疤痕處,隨著妊娠的進(jìn)展,絨毛與子宮肌層粘連、植入,嚴(yán)重者甚至可穿透子宮壁，引起子宮破裂大出血[1]。 CSP為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，近年來隨著剖宮產(chǎn)比例的升高，子宮切口妊娠也越來越常見[2]，所以臨床上及時準(zhǔn)確診斷及治療CSP顯得尤為重要，失治或誤治可引起大出血危及生命[3]。本文回顧性分析我院近年來處理的78例保留生育功能的切口妊娠患者的臨床資料，從而探討各種治療方式的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)，為CSP患者提供最佳的個體化治療方案，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2018年1月期間我院收治的78例 CSP患者的臨床資料，根據(jù)不同治療方案分為四組：介入組(38例)，陰式組(23例)，腹腔鏡組(12例)，宮腔鏡組(5例)?；颊吣挲g、剖宮產(chǎn)次數(shù)、人工流產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)天數(shù)、伴隨癥狀、血β-HCE比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)超聲檢查診斷為切口妊娠：(1)孕囊位于膀胱與子宮前壁之間；(2)宮腔內(nèi)無胚胎聲像；(3)矢狀面上子宮前壁不連續(xù)[4]。

1.2 治療方法

1.2.1 介入組給予子宮動脈MTX灌注+子宮動脈栓塞(UAE)+清宮術(shù)：穿刺右側(cè)股動脈，雙側(cè)子宮動脈置管并行數(shù)字減影血管造影(DSA)，向雙側(cè)導(dǎo)管內(nèi)灌注MTX各50mg，再予可吸收性明膠海綿栓塞，經(jīng)造影證實(shí)子宮動脈栓塞滿意。術(shù)后72h內(nèi)，復(fù)查血β-HCG較入院時下降≥50%，即在 B超監(jiān)視下行清宮術(shù)。

1.2.2 陰式組給予經(jīng)陰道前穹窿子宮下段切開取胚+子宮修補(bǔ)術(shù)：硬膜外麻醉成功后，分離膀胱子宮間隙，上推膀胱至膀胱腹膜返折處，暴露原疤痕切口，在峽部原子宮切口處可見妊娠組織膨出，為紫藍(lán)色，且病灶處肌層組織薄弱，橫行切開此處肌層組織并清除病灶，予吸頭吸宮以排除蛻膜組織殘留，并切除原疤痕組織，可吸收線間斷縫合子宮切口及陰道黏膜切口，手術(shù)完畢。

1.2.3 腹腔鏡組給予腹腔鏡下子宮切口妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)：全麻后，氣腹形成，常規(guī)四點(diǎn)穿刺，于宮體注射垂體后葉素6U并與縮宮素20U靜脈滴注，切開子宮膀胱反折腹膜，下推膀胱 ，暴露病灶部位，橫行切開原子宮瘢痕凸起明顯處，清除妊娠組織，并切除原疤痕組織，可吸收線連續(xù)縫合子宮下段切口。

1.2.4 宮腔鏡組給予甲氨蝶呤肌注+米非司酮口服+宮腔鏡電切術(shù)：術(shù)前予MTX 50mg/m2肌肉注射qd，米非司酮25mg 口服bid，連續(xù)用藥3d。監(jiān)測血β-HCG較入院時下降≥50%，陰超檢查提示子宮局部血流明顯減少時，在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)中可同時予垂體后葉素、縮宮素減少出血量。靜脈麻醉后，行宮腔鏡電切至病灶完全切除(若B超監(jiān)測提示距漿膜層較近，為避免發(fā)生子宮穿孔，需同時行腹腔鏡下切口妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù))；最后創(chuàng)面電凝止血，宮腔無任何殘留組織退鏡，并予交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠3ml(宮安康)宮腔放置預(yù)防粘連。

1.3 觀察指標(biāo) 分析比較四組患者的手術(shù)情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用)，隨訪情況(術(shù)后陰道出血時間、月經(jīng)恢復(fù)時間、術(shù)后血β-HCG降至正常的時間)，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)、術(shù)后再次妊娠情況等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 陰式組在術(shù)中出血量及手術(shù)時間上均明顯少于其他三組(P<0.05)，其中較腹腔鏡組在手術(shù)出血量上顯著減少(P<0.01)，較宮腔鏡組在手術(shù)時間上顯著縮短 (P<0.01)；陰式組在住院時間上與腹腔鏡組無明顯差別(P>0.05)與介入組及宮腔鏡組相比，住院時間明顯縮短(P<0.05)；陰式組及宮腔鏡組住院費(fèi)用無明顯差別(P>0.05),與介入組與腹腔鏡組相比住院費(fèi)用顯著降低(P<0.01)，見表1。

表1 四組手術(shù)情況比較

注：★P為陰式組與介入組比較，◆P為陰式組與腹腔鏡組比較，▲P為陰式組與宮腔鏡組比較。

2.2 術(shù)后隨訪情況比較 陰式組及腹腔鏡組術(shù)后陰道出血時間無明顯差異(P>0.05),與其他兩組相比明顯縮短(P<0.05)；陰式組及腹腔鏡組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時間無明顯差異(P>0.05),與其他兩組相比明顯縮短(P<0.05)；血HCG降至正常時間以陰式組最短，但與其他三組比較無明顯差異 (P>0.05),見表2。

表2 四組術(shù)后隨訪情況比較

注：★P為陰式組與介入組比較，◆P為陰式組與腹腔鏡組比較，▲P為陰式組與宮腔鏡組比較。

2.3 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥 介入組有3例介入后出現(xiàn)發(fā)熱、5d內(nèi)體溫恢復(fù)正常；宮腔鏡組有1例術(shù)中一并行腹腔鏡下切口病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)；余兩組未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)比較 介入組有2例、宮腔鏡組有1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，2周后復(fù)查均降至正常值；介入組有4例、宮腔鏡組有1例出現(xiàn)惡心嘔吐，后自行緩解；腹腔鏡組有1例出現(xiàn)肩胛痛、膈肌痛，術(shù)后2d自行緩解；陰式組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.5 術(shù)后再次妊娠情況比較 隨訪到再次妊娠患者8例，全部患者均未再次發(fā)生CSP。

3 討論

子宮切口妊娠發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能因滋養(yǎng)細(xì)胞直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入[5]，其臨床癥狀表現(xiàn)不典型，易誤診，不恰當(dāng)?shù)闹委熆蓪?dǎo)致子宮穿孔、陰道大出血[6-7]。故臨床上針對有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，需早期診斷是否為CSP，對于超聲診斷不能明確者，需進(jìn)一步行盆腔MRI檢查已盡早診斷，HUANG等[8]認(rèn)為MRI對于臨床分型較超聲有更高的準(zhǔn)確率。

若影像學(xué)檢查確診為CSP后需立即終止妊娠，故治療原則為止血、清除病灶，且保留患者的生育功能[9]。

通過以上78例CSP患者治療相關(guān)情況回顧性分析，筆者可以看出各種治療方案都各有利弊。藥物治療雖然住院費(fèi)用較其他幾種方式要少，也可有效的治療CSP，但住院時間相對較長，血β-HCG下降較其他方式偏慢，且對于出血風(fēng)險較大患者不太適合[10]。子宮動脈MTX灌注+ UAE+清宮術(shù)有出血量少，局部藥物濃度高，起效快，不受孕齡限制等優(yōu)勢，對于大出血的患者，介入可迅速達(dá)到止血目的，但存在穿刺部位出血、藥物副反應(yīng)等缺點(diǎn)[11]；經(jīng)陰道前穹窿子宮下段切開取胚+子宮修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短、住院費(fèi)用較低且術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)較快，但陰道條件差者不太適合；腹腔鏡下子宮切口妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但受到術(shù)前血β-HCG水平及病灶包塊直徑影響[12]且費(fèi)用較高；甲氨蝶呤肌注+米非司酮口服+宮腔鏡電切術(shù)，在宮腔鏡直視下可明確胚胎著床位置和大小，可再次檢查了解有無殘留，但有子宮穿孔、病灶一次性難以清除徹底需聯(lián)合腹腔鏡等弊端。

綜上，陰式組可以充分暴露術(shù)野，在徹底清除異位妊娠病灶的同時可進(jìn)一步修補(bǔ)子宮切口，避免了再次CSP的可能，腹腔鏡組雖也可以達(dá)到陰式組的治療效果，但費(fèi)用較高；而介入組及宮腔鏡組無法達(dá)到修補(bǔ)子宮切口的目的，日后有再次發(fā)生CSP的可能性，故我們認(rèn)為對有再次生育要求的CSP可將經(jīng)陰道前穹窿子宮下段切開取胚+子宮修補(bǔ)術(shù)作為首先方案。