陶永飛 徐文強 田 鑫 陸 洋

1 江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科，江蘇省南京市 210028； 2 南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科

Pilon骨折是指脛骨下段累及關節(jié)面的骨折，屬于關節(jié)內骨折中治療難度較大的一種骨折，患者干骺端嚴重性粉碎性骨折，踝關節(jié)尤其是脛骨負重面嚴重受損，具有較高的致殘率，對患者生理以及心理均造成了嚴重不良影響[1-2]。據(jù)調查顯示：后踝骨折中后Pilon骨折占6%～8%[3]。單純后外側手術入路手術效果一般，患者踝關節(jié)功能無改善，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，骨折愈合時間較長，治療效果不盡人意，現(xiàn)已無法滿足臨床需求，對于后外聯(lián)合后內側入路在后Pilon骨折治療中的安全性、有效性是當前臨床高度關注的熱點。鑒于此，本文納入江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科和南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科2014年10月—2018年10月收治的60例后Pilon骨折患者，對上述病例臨床資料展開回顧性分析，其目的在于為后Pilon骨折患者提供一種安全、有效的治療方法，做出如下匯報。

1 資料與方法

1.1 基線資料 納入2014年10月—2018年10月時間段江蘇省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科和南京市江寧區(qū)中醫(yī)院骨傷科收治的60例后Pilon骨折患者，以“入院順序奇偶性”分為對照組(30例)、研究組(30例)。研究組女11例，男19例，年齡28～76歲，平均年齡為(52.62±6.44)歲；受傷時間2～8h，平均時間為(5.06±1.54)h；受傷原因：交通事故傷、摔傷、其他例數(shù)之比為20∶9∶1；受傷部位：左側、右側數(shù)之比為14∶16；骨折以AGH分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例數(shù)之比為8∶17∶5；軟組織損傷程度：1度、2度例數(shù)之比為16∶14。對照組女12例，男18例，年齡29～75歲，平均年齡為(52.69±6.41)歲；受傷時間3～7h，平均時間為(5.08±1.49)h；受傷原因：交通事故傷、摔傷、其他例數(shù)之比為19∶10∶1；受傷部位：左側、右側例數(shù)之比為13∶17；骨折分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型例數(shù)之比為9:15:6；軟組織損傷程度：1度、2度例數(shù)之比為15∶15。性別、年齡、受傷時間、受傷原因、軟組織損傷程度、骨折分型等基線資料兩組相比，P>0.05，可比較。(1)納入標準：①醫(yī)院倫理委員會對此研究批準。②年齡均在18周歲以上。③均經(jīng)MRI以及CT診斷。④精神正常、意識清醒。⑤患者以及家屬對本次研究知情，且簽署“知情同意書”。(2)排除標準：①哺乳期、妊娠期女性。②中途從本次研究退出者。③合并心衰、呼衰者。④合并惡性腫瘤者。⑤臨床資料不齊全者。⑥存在精神分裂癥、嚴重心理障礙、抑郁癥者。⑦存在血液系統(tǒng)疾病、手術禁忌證者。⑧其他部位骨折者。⑨病理性骨折、開放性骨折者。⑩合并重大感染、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法 對照組采用后外側手術入路治療：協(xié)助患者采取仰臥位，取一長枕墊在患者患肢小腿下方，將止血帶綁在同側大腿的根部，進行標準踝關節(jié)后外側手術入路，在跟腱外側沿著腓骨長軸做一縱行切口，適當向外延伸，從跟腱外側腓腸神經(jīng)的內側間隙進入，將后踝后外側骨塊暴露，向后踝內側將軟組織分離，將部分脛后肌腱腱鞘剝離后露出踝內側骨塊，將后踝內外側骨塊翻開后復位內側關節(jié)面塌陷的軟骨塊，而后復位后踝內外側骨折塊，在C型臂X線機下確認復位滿意后，用克氏針進行臨時固定，根據(jù)骨折塊數(shù)量、大小以空心加壓螺釘(1～4枚)固定，最后將外踝骨折塊切開復位，以鋼板重建并固定，術后予以抗感染等對癥治療。研究組采用后外聯(lián)合后內側入路治療：協(xié)助患者采取仰臥位，取一長枕墊在患者患肢小腿下方，將止血帶綁在同側大腿的根部。先進行標準踝關節(jié)后外側入路，將后踝外側骨折塊暴露并復位，結合骨折塊大小以空心加壓螺釘(1～2枚)固定，進行踝關節(jié)后內側入路，沿著脛骨后肌腱在踝關節(jié)外側做一切口，將趾長屈肌腱、脛后肌腱向前方牽開，向后方牽開血管神經(jīng)束，將后內外側骨折塊外緣顯露出，確保脛后肌腱腱鞘得以保留，將移位的后內側骨折塊復位，結合骨折塊的數(shù)量、大小以鋼板或者螺釘從內向外將內側骨塊固定，在C型臂X線機下確認復位滿意后，經(jīng)踝關節(jié)后外側切口對外踝進行復位、固定，如果患者脛腓下聯(lián)合關節(jié)不穩(wěn)，以螺釘固定，術后予抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標與判定標準 (1)比較臨床治療優(yōu)良率：以AOFAS(美國足踝外科協(xié)會)評定方法為依據(jù)，滿分為100分，具體包括疼痛(總分40分)、對線(總分10分)、功能(總分50分)。AOFAS評分在90～100分判定為優(yōu)，75～89分判定為良，50～74分判定為可，50分以下判定為差?？們?yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[4-5]。(2)并發(fā)癥：主要為屈肌腱攣縮、血管神經(jīng)損傷、切口感染發(fā)生率。(3)平均骨折愈合時間：隨訪6個月，統(tǒng)計所有研究對象平均骨折愈合時間。

2 結果

2.1 兩組臨床治療優(yōu)良率對比 研究組臨床治療優(yōu)良率顯著比對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療優(yōu)良率對比[n(%)]

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=7.954 2，P=0.004 8。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著比對照組低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

注：*與對照組比較，χ2=5.454 5，P=0.019 5。

2.3 兩組平均骨折愈合時間對比 研究組平均骨折愈合時間為(10.26±1.25)周，對照組平均骨折愈合時間為(13.62±1.87)周。研究組平均骨折愈合時間顯著比對照組短(t=8.181 8，P=0.000 0<0.05)。

3 討論

后Pilon骨折是一種極為復雜的關節(jié)內骨折，患者普遍伴有嚴重軟組織損傷[6]。目前臨床對于后Pilon骨折的損傷機制普遍認為與以下兩點有關：(1)高能量損傷：多見于嚴重交通事故或者從高處跌落，極易導致關節(jié)面破碎、塌陷，骨折對位較差，軟組織損傷嚴重，部分患者還伴有腓骨骨折，并發(fā)癥較多，預后普遍較差[7]。(2)低能量損傷：會導致患者脛骨遠端骨折呈現(xiàn)“螺旋形”，關節(jié)面損傷程度較輕，不一定發(fā)生腓骨骨折，且并發(fā)癥較少，預后相對較好[8]。目前臨床普遍認為后Pilon骨折的治療重點是盡快恢復關節(jié)面平整，且固定良好[9-10]。單純后外側手術入路復位難度以及固定難度較大，術后極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，治療效果較差[11]，主要是由于后踝內側缺乏韌帶附著，不能通過韌帶的牽拉進行間接復位，另外脛后肌腱腱鞘與后內側骨塊貼附緊密，單純后外側手術入路，會將內側骨塊暴露，剝離大量的軟組織，另外后側放置內固定物，會導致脛后肌腱激惹，引發(fā)一系列不適癥狀[12]。

本研究示：研究組臨床治療優(yōu)良率顯著比對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率顯著比對照組低，平均骨折愈合時間顯著比對照組短，P均<0.05。說明后外聯(lián)合后內側入路在后Pilon骨折治療中的安全性、有效性較高。主要原因為：后外聯(lián)合后內側入路中后外側切口顯著比后內側長，因此后外側切口為主要切口，內側切口則為輔助切口，可以兼顧合并外踝骨折，在骨折線的兩端對同一后Pilon骨折塊進行把持復位，在直視下可取得滿意的復位效果，具有良好的抗剪切力，穩(wěn)定性較高，同時盡可能地保護骨折部位軟組織、血供，減輕對骨折部位血液循環(huán)，促進骨折愈合，有助于患者及早接受功能鍛煉，與單純后外側手術入路比較，具有明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)已得到臨床高度認可與贊同。

綜上所述：后Pilon骨折患者采納后外聯(lián)合后內側入路治療，可有效改善患者足踝關節(jié)功能，減少并發(fā)癥，縮短骨折愈合時間，極大地改善了患者生存質量及預后，值得臨床信賴并將該手術方法大力推廣。