李 翔 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術是目前治療腎盂腎盞結石的主流方法之一，尤其當結石負荷小于2 cm時，美國、歐洲以及我國的指南均推薦采用輸尿管軟鏡碎石。但是結石的位置往往決定輸尿管軟鏡碎石術的成敗，過于刁鉆的下盞結石是導致手術失敗的主要原因。傳統的經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是處理這類結石的補救方案，但穿刺及擴張過程可能損傷鄰近器官，或者導致嚴重的腎臟出血。因此,近年來出現了一種新型的可視穿刺系統(all seeing needle micro PCNL)，其穿刺針連接光纖，穿刺全程可視，可以在直視下避開重要血管及器官，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，而且這種穿刺系統支持采用F 4.85工作通道碎石，相較于目前主流的超微通道PCNL(F10～F14)，通道更細，創(chuàng)傷更小。該文介紹了這種可視穿刺超微PCNL在處理腎下盞結石中的作用，并與輸尿管軟鏡進行了比較。(JIANG KH, CHEN HB, YU X,et al.The “all-seeing needle” micro-PCNL versus flexible ureterorenoscopy for lower calyceal stones of≤2 cm.Urolithiasis,2019,47:201-206)。

可視穿刺(all seeing needle)系統包括：可彎曲的成像光纖、穿刺針、可以連接灌注泵或注射器以及激光光纖的Y形套件。使用時將成像光纖置入穿刺針套件內，光纖的另一頭連接顯示器，通過連接的20 mL注射器保持視野清晰(圖1)。在超聲引導下穿刺，通過屏幕清晰地顯示穿刺的組織，直視下觀察針軌跡。例如觀察到針進入肌肉，腎周脂肪等組織，并確保進入盞集合系統內。一旦穿刺成功，可以選擇直接使用F4.85工作通道，置入鈥激光光纖粉末化碎石，處理一些小的盞結石(圖2)。如果結石負荷較大，可以選擇通過針鞘，留置擴張導絲，逐級擴張至標準通道，換用腎鏡采用EMS系統碎石清石。由于進行了可視化操作，理論上有助于降低穿刺誤差帶來的相關風險，減少出血及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生的幾率。

圖1 可視穿刺系統靜物展示

A：穿刺針，可視光纖，三通連接部件?？梢暬饫w置入穿刺針套件內，通過與標準的顯示器連接實現可視；B：組裝完成后針尖情況展示。

圖2 可視穿刺工作展示

A：可視穿刺過程，清晰顯示通過的腎周脂肪組織，以及進入集合系統前的情況；B：觀察到結石，并置入激光光纖碎石。

該研究是一項前瞻性隨機對照研究，選擇2013年至2017年，符合納入標準的116例腎下盞結石患者，所有結石為單發(fā)且≤2 cm。將116例受試者隨機分為可視穿刺超微通道PCNL組(all seeing needle micro PCNL)以及輸尿管軟鏡碎石組(flexible ureterorenoscopy，FURS)。記錄并比較兩組間基線數據(包括人口學資料、結石負荷、結石位置、腎臟積水情況等)，術中相關指標(包括手術時間、穿刺成功率、穿刺時間、平均血紅蛋白下降等)，結石清除率以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況?？梢暣┐坛⑼ǖ繮CNL組患者在全麻后，首先采用截石位，逆行置入F6輸尿管導管，隨后改為俯臥位，超聲觀察結石位置并確定穿刺點及穿刺入路。超聲引導下實施可視化穿刺，當確定進入目標盞后，退出針芯，將3通套件與針鞘相連，并連接灌注泵，灌注液采用生理鹽水，置入200 μm鈥激光光纖，粉末化碎石。術后不留置雙J管及腎造瘺管。術后3月通過CT掃描評價結石清除率。

結果顯示，兩組間并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異，可視穿刺超微通道PCNL組一期結石清除率及最終結石清除率均略高于輸尿管軟鏡組，但差異并未達到統計學意義。盡管增加了體位改變及穿刺時間，但可視穿刺超微通道PCNL組手術時間顯著短于輸尿管軟鏡組。文章得出結論：處理小于2 cm的腎下盞結石，相較于輸尿管軟鏡，可視穿刺不會增加出血及并發(fā)癥的發(fā)生，兩組間結石清除率無明顯差異，而可視穿刺效率更高，手術時間明顯占優(yōu)勢。

點評：可視穿刺超微PCNL實現了穿刺的可視化操作，在直視下進行穿刺，可以有效避免穿刺的盲目性，提高準確率，降低對腎臟血管及鄰近器官損傷的幾率。此外這項技術支持目前最細的工作通道碎石，僅F4.85的工作通道明顯小于目前臨床上使用的超微經皮腎鏡碎石術(super mini PCNL，SMP或ultra mini-PCNL，UMP)，對于特定類型的小結石而言，提供了更加微創(chuàng)化的治療選擇。目前關于可視穿刺的研究還不多，本研究是一個很好的嘗試，正如作者所言，任何新技術的出現都必然需要長時間的臨床驗證，我們期待后續(xù)更有效、設計更科學的大樣本隨機對照研究。