董 翔,劉 寧,馬文亮,何 健,李笑弓,張古田,甘衛(wèi)東,郭宏騫

(1.南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科，江蘇南京210008；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科，江蘇南京 210008；3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院放射科，江蘇南京 210008)

Xp11.2易位性腎癌是X染色體短臂上的TFE3基因與其他基因發(fā)生平衡易位所形成的一種特殊類型腎癌，2004年世界衛(wèi)生組織將其歸為獨(dú)立的腎癌亞型[1]。我們?cè)?014年發(fā)現(xiàn)Xp11.2易位性腎癌與小眼畸形轉(zhuǎn)錄因子(microphthalmia-associtated transcription factor，MiTF)的關(guān)系，2016年其被正式歸為MiT家族易位性腎癌[2-3]。Xp11.2易位性腎癌好發(fā)于兒童和青少年，女性多于男性，相較其他腎癌亞型，Xp11.2易位性腎癌惡性程度高并易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[4]。Meta分析顯示，Xp11.2易位性腎癌患者往往預(yù)后不良[5]。而腎嫌色細(xì)胞癌好發(fā)于中年男性，大多數(shù)患者就診時(shí)并沒有明顯的臨床癥狀，局部進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移少見，5年生存率超過90%[6]。

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)作為診斷腎腫瘤最重要的術(shù)前影像學(xué)方法，不僅可以提供腫瘤解剖位置等信息，還有助于鑒別診斷。HE等[7-8]研究顯示，CT增強(qiáng)掃描下Xp11.2易位性腎癌易于與腎透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌鑒別。然而，Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細(xì)胞癌在CT中均表現(xiàn)為乏血供腫塊，國內(nèi)外尚無關(guān)于兩者的CT對(duì)比資料。本研究擬通過比較Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細(xì)胞癌的臨床資料及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT特點(diǎn)，為鑒別兩種腎細(xì)胞癌亞型提供依據(jù)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2010年1月至2019年1月間南京鼓樓醫(yī)院收治的38例Xp11.2易位性腎癌患者的臨床資料，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)選擇其中的27例為Xp11.2易位性腎癌組：①臨床及隨訪資料完善，具有完整的雙腎動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像；②Xp11.2易位性腎癌均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)并經(jīng)TFE3分離探針確診[9]；③病灶均為首次發(fā)現(xiàn)，未施行局部或系統(tǒng)治療。另外，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法選取相同時(shí)間段內(nèi)就診的、具有完整臨床病理資料和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT圖像的28例腎嫌色細(xì)胞癌患者作為對(duì)照。其中，Xp11.2易位性腎癌組中男性10例，女性17例，發(fā)病年齡19～64歲，平均(31.9±10.6)歲。腎嫌色細(xì)胞癌組中男性16例，女性12例，發(fā)病年齡19～74歲，平均(51.6±11.6)歲。

1.2 檢查方法所有患者均使用美國通用公司生產(chǎn)的Light speed 64排螺旋CT進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：掃描時(shí)間0.6 s/r，層厚0.5 mm，管電壓120 kV，管電流240 mA。對(duì)比劑為非離子型造影劑(歐乃派克350 mgI/mL)，注射速度3.0 mL/s，劑量40 mL。在造影劑注射前以及在造影劑注射結(jié)束的第40、80 s進(jìn)行掃描，獲得平掃期、皮髓質(zhì)期和腎實(shí)質(zhì)期的CT圖像。

1.3 數(shù)據(jù)采集為了避免瘤內(nèi)鈣化、囊性或壞死成分的影響，我們將感興趣區(qū)域(the region of interest,ROI)定義為病灶的實(shí)體部分。每平方厘米的ROI經(jīng)2名泌尿外科醫(yī)師和1名影像科醫(yī)師測(cè)量3遍取平均值。根據(jù)上述原則，在CT平掃期、皮髓質(zhì)期和腎實(shí)質(zhì)期分別測(cè)量病灶組織、正常腎實(shí)質(zhì)和腎髓質(zhì)的CT值。計(jì)算Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細(xì)胞癌各期CT值并進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。組間比較行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Xp11.2易位性腎癌組與腎嫌色細(xì)胞癌組的臨床與病理表現(xiàn)Xp11.2易位性腎癌組平均發(fā)病年齡(31.9±10.6)歲，12(44.4%)例伴有肉眼血尿，19例采用根治切除術(shù)；8例采用部分切除術(shù)；腎嫌色細(xì)胞癌組平均發(fā)病年齡(51.6±11.6)歲，3(10.7%)例伴有肉眼血尿，11例采用根治切除術(shù)；17例采用部分切除術(shù)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。除此之外，兩組的病灶位置、形狀、壞死或囊性成分、密度和輪輻狀增強(qiáng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 Xp11.2易位性腎癌組與腎嫌色細(xì)胞癌組的CT比較在CT平掃期，腎嫌色細(xì)胞癌組有7例表現(xiàn)為高密度，20例為中等密度，1例為低密度；Xp11.2易位性腎癌組13例表現(xiàn)為高密度，12例為中等密度，2例為低密度，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表2)。注入造影劑后，Xp11.2易位性腎癌組和腎嫌色細(xì)胞癌組均表現(xiàn)出中等程度的持續(xù)強(qiáng)化，且在腎實(shí)質(zhì)期達(dá)到頂峰(表3)。

2.3 Xp11.2易位性腎癌組與腎嫌色細(xì)胞癌組的典型CT圖像典型的Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細(xì)胞癌的CT圖像分別見圖1和圖2。本研究中，共有5(17.9%)例腎嫌色細(xì)胞癌在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT中呈現(xiàn)出了典型的“輪輻狀增強(qiáng)”的特點(diǎn)(圖3)，2(7.1%)例腎嫌色細(xì)胞癌呈現(xiàn)出“節(jié)段性強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)”的特點(diǎn)(圖4)，而Xp11.2易位性腎癌沒有表現(xiàn)出這兩種增強(qiáng)模式。

表1 Xp11.2易位性腎癌組和腎嫌色細(xì)胞癌組的臨床、病理以及CT特征對(duì)比

項(xiàng)目Xp11.2易位性腎癌組(n=27)腎嫌色細(xì)胞癌組(n=28)P值性別(例)0.135 男1016 女1712平均發(fā)病年齡(歲)31.9±10.651.6±11.6<0.001肉眼血尿[例(%)]12(44.4)3(10.7)0.005側(cè)別(例)0.322 左913 右1815位置(例)0.030 皮質(zhì)18 皮髓交界2520 髓質(zhì)10直徑(cm)5.5±2.35.3±3.80.863邊界(清晰/不清晰)(例)23/425/30.322形狀(規(guī)則/不規(guī)則)(例)11/1624/40.028壞死或囊性成分[例(%)]25(92.6)8(28.6)<0.001環(huán)形鈣化[例(%)]10(37.0)4(14.3)0.053項(xiàng)目Xp11.2易位性腎癌組(n=27)腎嫌色細(xì)胞癌組(n=28)P值密度(均勻/不均勻)(例)6/2120/8<0.001增強(qiáng)(均勻/不均勻)(例)4/233/250.648輪輻狀增強(qiáng)[例(%)]05(17.9)0.021節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強(qiáng)化[例(%)]02(7.1)0.157癌栓形成[例(%)]3(11.1)00.070淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[例(%)]3(11.1)00.070遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[例(%)]3(11.1)00.070治療方式(例)0.021 根治1911 部分817分期(例)0.102 Ⅰ1821 Ⅱ36 Ⅲ50 Ⅳ11生存期(月)?28(2～78)21(2～53) -5年生存[例(%)]24(88.9)28(100)0.070

*中位數(shù)(95%可信區(qū)間)。

表2 Xp11.2易位性腎癌組和腎嫌色細(xì)胞癌組在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT中的病灶密度對(duì)比 (例)

注：平掃期，根據(jù)病灶組織CT值與腎實(shí)質(zhì)CT值的差值分為高密度(Δ>10 Hu),中等密度(-10 Hu≤Δ≤10 Hu)，低密度(Δ<-10 Hu)；在皮髓質(zhì)期和腎實(shí)質(zhì)期，根據(jù)病灶組織CT值與腎髓質(zhì)CT值的差值分為高密度(Δ>10 Hu),中等密度(-10 Hu≤Δ≤10 Hu)，低密度(Δ<-10 Hu)。

CT期別Xp11.2易位性腎癌組(n=27)腎嫌色細(xì)胞癌組(n=28)P值平掃期43.4±11.938.1±8.70.021皮髓期77.8±41.081.6±35.70.828實(shí)質(zhì)期88.6±40.583.0±29.00.247

圖1 22歲女性患者Xp11.2易位性腎癌腹部CT圖像

A：平掃期(右腎病灶直徑3.6 cm，CT值35 Hu)；B：皮髓質(zhì)期(病灶不均勻中等程度增強(qiáng)，CT值79 Hu)；C：腎實(shí)質(zhì)期(病灶持續(xù)增強(qiáng)，CT值90 Hu)。

圖2 51歲男性患者腎嫌色細(xì)胞癌腹部CT圖像

A：平掃期(左腎病灶直徑5.0 cm，CT值39 Hu)；B：皮髓質(zhì)期(病灶不均勻輕度程度增強(qiáng)，CT值58 Hu)；C：腎實(shí)質(zhì)期(病灶中等程度增強(qiáng)，CT值83 Hu)。

圖3 腎嫌色細(xì)胞癌“輪輻狀強(qiáng)化”CT圖像

A：女性，38歲，腎嫌色細(xì)胞癌患者，腹部CT掃描腎實(shí)質(zhì)期中左腎病灶，直徑10 cm?？梢姷湫洼嗇棙訌?qiáng)化(星號(hào)所指)；B：男性，17歲，腎嫌色細(xì)胞癌患者，腹部CT掃描腎實(shí)質(zhì)期中右腎病灶，直徑12 cm?？梢姷湫洼嗇棙訌?qiáng)化(直箭頭所指)，病灶中央可見片狀鈣化(彎箭頭所指)。

圖4 腎嫌色細(xì)胞癌中“節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強(qiáng)化”CT圖像

男性，32歲，腎嫌色細(xì)胞癌患者，腹部CT掃描可見右腎病灶，直徑4 cm。A：皮髓質(zhì)期可見中等程度的不均勻增強(qiáng)。注意病灶中心輕度增強(qiáng)的楔形區(qū)域(三角)與病灶周邊中等程度增強(qiáng)區(qū)域的對(duì)比；B：腎實(shí)質(zhì)增強(qiáng)期中。病灶表現(xiàn)為節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強(qiáng)化的特點(diǎn)，即病灶的中心區(qū)域仍在增強(qiáng)而周邊區(qū)域強(qiáng)度卻在下降。

3 討 論

Xp11.2易位性腎癌是特殊類型的腎癌，占成人腎癌的0.2%～0.5%，女性患者所占比例明顯高于男性，最常見的癥狀包括血尿及腰痛[8,10]。本研究中，有26(96.3%)例Xp11.2易位性腎癌侵犯腎髓質(zhì)，這可能是Xp11.2易位性腎癌患者多發(fā)肉眼血尿的原因。成人Xp11.2易位性腎癌常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的侵襲性行為[9]。部分患者即使接受了一系列治療手段，例如腎根治切除術(shù)、分子靶向療法以及免疫療法，預(yù)后也往往不佳[8]。

研究顯示，Xp11.2易位性腎癌表現(xiàn)為有明確界限的囊實(shí)性巨大腫塊，常伴瘤內(nèi)出血和圓形鈣化，在伴有肉眼血尿的年輕女性中尤為突出。CT增強(qiáng)掃描下，Xp11.2易位性腎癌常表現(xiàn)為不均勻的中等程度持續(xù)強(qiáng)化腫塊，動(dòng)態(tài)顯像顯示“少進(jìn)慢出”模式，明顯不同于腎透明細(xì)胞癌的“快進(jìn)快出”模式[11]。相比乳頭狀腎癌，Xp11.2易位性腎癌的不均勻囊性成分及環(huán)形鈣化的特點(diǎn)更為突出[12]。

腎嫌色細(xì)胞癌作為另一種常見的乏血供腎癌類型，占所有腎細(xì)胞癌的4%～10%[13]。大部分患者就診時(shí)缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，少部分患者自訴伴有血尿及腰痛。并且與Xp11.2易位性腎癌相比，少見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14-15]。相較于Xp11.2易位性腎癌，腎嫌色細(xì)胞癌的惰性特點(diǎn)表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)的巨大腫瘤，少見腎包膜及集合系統(tǒng)的侵犯[16-17]。在CT平掃期常表現(xiàn)為均質(zhì)性腫塊，少見出血及壞死[15]。本研究中，腎嫌色細(xì)胞癌組病灶平均直徑為(5.3±3.8)cm，8(28.6%)例位于腎臟邊緣，8(28.6%)例出現(xiàn)瘤內(nèi)壞死，這些結(jié)果與ROSENKRANTZ等[13]以及ZINI等[15]的研究結(jié)果類似。

AMBOS等[18]最早在腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤的血管造影中報(bào)告了輪輻狀強(qiáng)化血管的特征。輪輻狀強(qiáng)化是指在增強(qiáng)掃描中，病灶中心出現(xiàn)放射樣增強(qiáng)的現(xiàn)象，這一特點(diǎn)最早是在腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤中被發(fā)現(xiàn)的[6,19]。ROSENKRANTZ等[13]報(bào)告了3(27.3%)例腎嫌色細(xì)胞癌出現(xiàn)“輪輻狀強(qiáng)化”的特點(diǎn)，本研究中有5(17.9%)例腎嫌色細(xì)胞癌表現(xiàn)出該特點(diǎn)。提示CT中的輪輻狀強(qiáng)化征象可能是腎嫌色細(xì)胞癌的一個(gè)重要特征。

節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強(qiáng)化是腎嫌色細(xì)胞癌另一重要特點(diǎn)，是指病灶在皮髓質(zhì)期表現(xiàn)為強(qiáng)化明顯和強(qiáng)化不明顯兩部分，而在腎實(shí)質(zhì)期這兩部分發(fā)生強(qiáng)化逆轉(zhuǎn)的現(xiàn)象。這一概念最早由KIM等[20]在研究腎嗜酸性細(xì)胞腺瘤中發(fā)現(xiàn)。ROSENKRANTZ等[13]發(fā)現(xiàn)，在腎嫌色細(xì)胞癌中有4(26.7%)例出現(xiàn)了節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強(qiáng)化，而本研究中也有2(7.1%)例腎嫌色細(xì)胞癌出現(xiàn)了“節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強(qiáng)化”的特點(diǎn)。

通過對(duì)Xp11.2易位性腎癌和腎嫌色細(xì)胞癌的臨床及CT資料對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，在增強(qiáng)掃描中兩者均表現(xiàn)出不均勻中等程度持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)，強(qiáng)化均在腎實(shí)質(zhì)期達(dá)到頂峰。Xp11.2易位性腎癌多伴有肉眼血尿，CT圖像顯示病灶形狀更不規(guī)則，包含更多的壞死成分且更容易侵犯腎髓質(zhì)，在平掃期也往往呈高密度表現(xiàn)。腎嫌色細(xì)胞癌的“輪輻狀強(qiáng)化”以及“節(jié)段性逆轉(zhuǎn)強(qiáng)化”的特點(diǎn)可能是其特征性的表現(xiàn)，如果患者未出現(xiàn)上述特征高度懷疑為Xp11.2易位性腎癌，且應(yīng)注意是否發(fā)生淋巴以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這有利于患者治療方案的制定以及對(duì)預(yù)后的評(píng)估。因此，這兩種腎細(xì)胞癌亞型的臨床特點(diǎn)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT特征為臨床醫(yī)生的診斷提供了更多依據(jù)。