羅亞平 湯峰 管志海

跟骨骨折是下肢常見骨折，約占全身骨折的2%[1]，常波及距下關節(jié)面，雖然治療方法較多，但療效不盡滿意，遺留關節(jié)疼痛等后遺癥較多[2-4]。因此，對跟骨關節(jié)內(nèi)移位的骨折選擇何種內(nèi)固定手術方法，目前沒有統(tǒng)一的標準。本院自2008 年10 月至2016 年10 月，采用梭型自固化磷酸鈣人工骨（autosolidification calcium phosphate cement，ACPC）植骨結合鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例81 例，其中男62 例，女19 例;左側24 例，右側55例，雙側2 例;年齡為25～63 歲，平均37 歲;致傷原因:高處墜落傷65 例，交通傷13 例，其他3 例，均為閉合性跟骨骨折。骨折按Sander's 分型:Ⅱ型25 側，Ⅲ型43 側，Ⅳ型15 側。合并腰椎骨折1 例，其他部位骨折2 例。受傷距手術時間2～6 d，平均3 d。

1.2 手術方法

患者麻醉成功后，取健側臥位，患側跟骨放置于專用手術凳上，在大腿中段上空氣止血帶。均采用跟骨外側“L”形切口，切開皮膚直達骨面，在骨膜下剝離，將皮瓣向上牽開，銳性分離至距下關節(jié)面。具體骨折復位方法:對跟骨外側壁破損的跟骨骨折可直接撬開凸起的跟骨外側壁，在直視下對后關節(jié)面移位骨塊進行復位;對跟骨外側壁完整的病例可在跟骨外側壁上開一個2.0 cm×1.5 cm窗口，此時可見塌陷的骨折塊，用一把組織剪插入到塌陷骨折塊的下方，向上撬撥、推擠塌陷的骨塊，使其復位。在骨塊下方形成的空腔內(nèi)嵌入梭型ACPC 骨塊（上海瑞邦生物材料有限公司），規(guī)格:25 mm×（15 mm+9 mm）×8 mm，也可將人工骨用組織剪修整成與空腔大小相匹配的形狀嵌入，再將外側骨板蓋上。選用大小合適的鎖定鋼板，預彎成跟骨外側壁的形狀，直接安放鋼板固定。

1.3 術后處理

術后患肢抬高3～7 d，應用抗生素24 h，根據(jù)切口滲血情況，一般術后24 h 拔除皮片引流，術后2 d 鼓勵患者進行足趾間關節(jié)及踝關節(jié)的伸屈活動。術后17～20 d 拆除切口縫線。依據(jù)跟骨骨折愈合情況，術后2～3 個月可逐漸負重行走。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析。采用方差分析，分別對術前、術后2 d 以及術后3 個月的B?hler 角和Gissane 角進行統(tǒng)計學分析。術后足踝功能采用Creighton-Nebraska 療效評分標準進行評判。

2 結果

2.1 術后隨訪情況

本組81 例（83 側）全部獲得隨訪，隨訪時間10～19 個月，平均13 個月?；颊吖钦弁耆?，愈合時間為8～12 周。本組病例未發(fā)生感染、皮膚壞死以及傷口不愈合現(xiàn)象。1 例術后次日出現(xiàn)腓腸神經(jīng)挫傷癥狀，給予腺苷鈷胺口服，1 個月后癥狀消失。未出現(xiàn)內(nèi)固定失敗或骨折移位等情況。

2.2 術后B?hler 角、Gissane 角恢復情況及療效評定

分別在術后2 d 和3 個月攝跟骨側、軸位X 線片，測量B?hler角和Gissane 角，并與術前比較，B?hler 角由術前的（6.20±4.11）°改善至術后2 d 的（30.00±2.46）°和術后3 個月的（29.00±3.13）°。Gissane 角由術前的（164.61±8.31）°改善至術后2d 的（125.69±16.21）°和術后3 個月的（126.85±17.32）°（見表1），結果顯示差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。術后2 d 與3 個月的B?hler 角和Gissane 角比較，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P=0.741 和P=0.321）。按Creighton-Nebraska 跟骨骨折療效評定標準[3]，本組81 例83 足中有4足行走時輕度疼痛，2 足輕度內(nèi)翻，2 足輕度腫脹，1 足足形改變。其中療效評定優(yōu)61 側，良17 側，可5 側，差0 側（見表2）。

表1 跟骨骨折手術前后有關數(shù)據(jù)(，n=83)

表1 跟骨骨折手術前后有關數(shù)據(jù)(，n=83)

注:術后2 d 及3 個月兩次B?hler 角均較術前有明顯改善（P=0.000），術后兩次的測量值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.741）;術后2 d 及3 個月兩次Gissane 角均較術前有明顯改善（P=0.000），術后兩次的測量值比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.321）。

表2 83 側跟骨骨折手術后Creighton-Nebraska 評分

典型病例:患者，男，45 歲。于2016 年6 月11 日從高處墜落致右跟骨骨折，傷后3 h 急診擬診斷為“右跟骨骨折（Sanders Ⅲ型）”收治入院，入院后完善術前檢查，次日在硬膜外麻醉下行右跟骨骨折切開復位ACPC 植入加鎖定鋼板內(nèi)固定術，術后2 d 及術后3 個月X 線片示跟骨骨折達到解剖復位，B?hler 角從術前-5°提高到術后的32°，Gissane角從術前164°降到術后的125°（見圖1-5）。

圖1 術前跟骨側軸位片示跟骨Sanders Ⅲ型骨折

圖2 術前CT 示跟骨后關節(jié)面塌陷、跟骨外側壁凸起、跟骨增寬

圖3 術后3 個月跟骨側軸位片示B?hler 氏角恢復、跟骨高度恢復

圖4 術后1 年取出內(nèi)固定后跟骨側軸位片示B?hler 氏角及跟骨高度未丟失

圖5 術后1 年足踝跖屈、背屈功能恢復良好

3 討論

3.1 術前CT 檢查有利于術中準確復位

跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術治療目標是解剖復位[4]，因此在整復時要注意跟骨的寬度、縱軸、高度及B?hler 角，以及跟距下關節(jié)面的平整。SandersⅡ-Ⅲ型骨折均累及距下關節(jié)面，大部分病例都出現(xiàn)跟骨增寬、跟骨高度壓縮，還有部分跟骨出現(xiàn)內(nèi)翻畸形等。因此，術前了解跟骨骨折后關節(jié)面及骨塊移位情況就顯得尤為重要[5]。Paul 等[6]認為，要使跟骨關節(jié)內(nèi)骨折手術獲得較好的療效，必須達到解剖復位，否則療效比保守治療差。要達到良好的復位，必須了解關節(jié)面損傷情況，這是恢復跟骨功能的前提和基礎[7]，必須完善術前X 線片和CT 檢查，尤其是CT 掃描和三維重建對評估分析各骨折塊移位情況，設計術中復位具有指導意義。筆者采用三步復位法:首先矯正跟骨內(nèi)翻畸形，用1 枚直徑3.0 mm 克氏針經(jīng)皮從足跟部向近端鉆入至跟骨結節(jié)骨塊，依據(jù)CT 矢狀面影像情況向外側進行撬撥跟骨結節(jié)骨塊，以糾正內(nèi)翻畸形;開窗打開跟骨外側壁骨板，用頭部寬10 mm 的骨膜剝離器插入塌陷的關節(jié)面骨塊下方，向上撬撥復位距下關節(jié)面，并使跟骨高度恢復;此時復位的骨塊并不穩(wěn)定，其下方需要有效的支撐，因此，再將人工骨修整成與形成的腔隙大小相匹配的形狀植入。

3.2 梭型ACPC 的優(yōu)勢及植入的作用

自固化磷酸鈣人工骨材料是在體外將磷酸鈣粉末與固化液混合制成的高強度致密型梭形骨塊。由于其良好的組織生物相容性及骨引導作用，目前已廣泛應用于臨床。梭型ACPC 具有傳導成骨并與骨組織形成骨性結合，且操作簡單、具有三維立體結構、亦可修剪、有一定的機械強度、價廉、可降解等特性。筆者認為，在涉及關節(jié)面下方的骨缺損充填物梭型ACPC 優(yōu)于顆粒狀人工骨和松質骨，顆粒狀人工骨和松質骨穩(wěn)定性差且易于移位，而梭型ACPC 植入后穩(wěn)定性好，并于骨組織緊密接觸，能較快地與新生骨組織形成更穩(wěn)定的骨性愈合。

SandersⅡ-Ⅲ型骨折均有不同程度的距下關節(jié)面塌陷，關節(jié)面骨塊復位后，其下方常形成骨缺損的腔隙，是否植骨存在爭議。Benirschke 等[8]認為，對于嚴重的骨缺損，植骨可使內(nèi)固定物獲得有效支撐而防止術后骨折再移位。Johal 等[9]進行跟骨骨折后植骨與否的研究發(fā)現(xiàn)，植骨能對跟骨B?hler 角的丟失有預防作用。因此，筆者認為，復位后的關節(jié)面骨塊下方，沒有支撐力度，術后必將出現(xiàn)跟骨高度丟失。植入的支撐物應當選擇有一定強度的整塊人工骨，顆粒狀人工骨或松質骨難以達到有效支撐。筆者的方法：在直視下對后關節(jié)面移位骨塊進行整復，復位滿意后，在其形成的空腔內(nèi)植入梭型ACPC 骨塊，人工骨要與腔隙相匹配，向上支撐塌陷的骨塊要有一定的力量，必要時可用力將人工骨擠壓到腔隙內(nèi)，使其復位的骨塊緊貼距骨關節(jié)面，這樣既能恢復跟骨的高度和B?hler角，又可使跟骨寬度縮小。再將外側骨板蓋上。

3.3 跟骨鎖定鋼板的特點

跟骨鎖定鋼板在固定時，螺釘頭上的螺紋與接骨板螺釘孔上的螺紋緊密咬合，形成鎖定連接，在受到縱向壓力時，力量直接傳遞到鎖定鋼板，可防止術后復位的丟失[10]。何凱等[11]對跟骨骨折內(nèi)固定有限元分析認為，鎖定鋼板固定比解剖鋼板更穩(wěn)定、可靠。跟骨為松質骨結構，骨折呈粉碎性。因此，跟骨鎖定鋼板結合自固化磷酸鈣人工骨（塊）植入對于塌陷的關節(jié)面提供良好的縱向支撐力和穩(wěn)定性。

3.4 手術操作要點

總之，應用梭型ACPC 植骨結合鎖定鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折，既能有效恢復跟骨的高度和B?hler 角，又可減少術后該指標的丟失，臨床療效顯著，可作為治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折一種術式的選擇。