沙蕉 張振東 陳俊峰

全膝置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎已成為一項(xiàng)成熟技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，與之相比，膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)開展較晚，但對(duì)于治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎可獲得更好的生物學(xué)功能，手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后并發(fā)癥更少、患者恢復(fù)更快[1]。本院康復(fù)科與骨科緊密合作計(jì)劃并實(shí)施骨科-康復(fù)單元一體化康復(fù)工作模式，自2014 年3 月至2018 年2 月對(duì)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)的患者實(shí)施圍手術(shù)期及術(shù)后一體化的康復(fù)治療計(jì)劃，經(jīng)術(shù)后定期隨訪取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014 年3 月至2018 年2 月行膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)并完成術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、隨訪的患者共32 例。納入標(biāo)準(zhǔn):主要癥狀為膝內(nèi)側(cè)疼痛的骨關(guān)節(jié)炎，經(jīng)保守治療6 個(gè)月以上疼痛無明顯好轉(zhuǎn);下肢負(fù)重位X 線片顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，外側(cè)間室無明顯狹窄，髕股關(guān)節(jié)無脫位或溝槽樣改變;膝內(nèi)翻畸形<15°，屈曲攣縮畸形<15°;膝關(guān)節(jié)韌帶功能完整。排除標(biāo)準(zhǔn):膝關(guān)節(jié)急性炎癥期;關(guān)節(jié)外畸形導(dǎo)致的下肢力線異常;膝關(guān)節(jié)周圍截骨矯形史;合并存在影響關(guān)節(jié)功能的其他神經(jīng)肌肉疾病。應(yīng)用SPSS 產(chǎn)生一組0 或1 的隨機(jī)化數(shù)字，并將各病例按照術(shù)后康復(fù)開始時(shí)間依次分配隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分為骨科-康復(fù)單元一體化康復(fù)患者17 例:男5 例，女12 例;平均年齡（65.7±7.3）歲，體重指數(shù)（BMI）平均（25.7±3.5）kg/m2。對(duì)照組（傳統(tǒng)康復(fù)模式）患者15 例:男4 例，女11 例;平均年齡（65.1±4.7）歲，體重指數(shù)（BMI）平均（25.4±4.1）kg/m2。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、術(shù)前HSS（the hospital for special surgery）評(píng)分等臨床資料比較見表1，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 術(shù)前患者一般資料

1.2 治療方法

本研究所有手術(shù)由同一醫(yī)師完成，所采用的假體為同一種骨水泥型活動(dòng)平臺(tái)人工膝關(guān)節(jié)假體（邦美公司牛津活動(dòng)平臺(tái)單髁假體，Oxford Ⅲ，美國），參照第三代牛津單髁標(biāo)準(zhǔn)操作手冊手術(shù)步驟進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用抗炎鎮(zhèn)痛藥物減輕術(shù)后疼痛、抗凝劑及防血栓彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，所有患者術(shù)后進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)治療及隨訪評(píng)估。

1.3 研究方法

1.3.1 術(shù)前康復(fù)

骨科-康復(fù)單元一體化康復(fù)組患者進(jìn)行術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，由同一組康復(fù)醫(yī)師宣教康復(fù)鍛煉的重要性并進(jìn)行統(tǒng)一術(shù)前功能鍛煉，包括:踝泵練習(xí);股四頭肌等長收縮練習(xí);腘繩肌等長收縮練習(xí);直腿抬高練習(xí);側(cè)抬腿練習(xí)（包括內(nèi)側(cè)和外側(cè)直抬腿）;后抬腿練習(xí)，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，放松10 s，15 個(gè)/組，9 組/d，早、中、晚各3 組，組間休息30 s。對(duì)照組患者僅做術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)方法

一體化康復(fù)組患者術(shù)后由骨科手術(shù)醫(yī)師與康復(fù)科醫(yī)師共同制訂康復(fù)計(jì)劃并由同一組康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)治療，患者出院后每周來院按計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練3 次，持續(xù)至術(shù)后12 周。對(duì)照組患者術(shù)后由骨科床位護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，出院后進(jìn)行電話隨訪繼續(xù)完成家庭康復(fù)訓(xùn)練。

一體化康復(fù)組:手術(shù)當(dāng)天訓(xùn)練內(nèi)容與對(duì)照組相同。術(shù)后1～2 d，理療:神經(jīng)肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）、氣壓泵治療，30 min/次，2 次/d。活動(dòng)度訓(xùn)練（continuous passive motion，CPM），在疼痛允許的情況下每天逐漸增加屈膝角度。肌力訓(xùn)練:漸進(jìn)性臥位肌力練習(xí)，肌力訓(xùn)練內(nèi)容同術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練，每組肌肉收縮5～10 s，放松10 s，重復(fù)10～20 個(gè)/組，2 組/次，2 次/d，組間休息30 s。術(shù)后3～5 d，在以上治療基礎(chǔ)上增加被動(dòng)手法牽伸（髕骨活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度）。肌力訓(xùn)練增加坐位主動(dòng)伸膝練習(xí)、站立提踵練習(xí)。增加站立位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及步行訓(xùn)練、在助行器輔助下調(diào)整步行姿態(tài)。術(shù)后6～14 d，恢復(fù)大部分日常生活能力，強(qiáng)化下肢肌力及全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度。手法牽伸、髕骨及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后2 周要求達(dá)到被動(dòng)屈膝120°、完全伸膝。除以上髖、膝、踝主動(dòng)肌力訓(xùn)練外，增加踏步機(jī)、上下樓梯練習(xí)、功率自行車、靠墻靜蹲等閉鏈運(yùn)動(dòng)。借助手杖步行練習(xí)、平衡板上平衡練習(xí)。術(shù)后3～4周，全面恢復(fù)日常生活能力，強(qiáng)化本體感覺，加強(qiáng)終末伸膝練習(xí)，加入彈力帶練習(xí)、股四頭肌訓(xùn)練椅等開鏈訓(xùn)練，下蹲起立練習(xí)，要求達(dá)到無伸膝遲滯。脫離手杖獨(dú)立步行練習(xí)、活動(dòng)跑臺(tái)快速步行練習(xí)、平衡板、平衡球訓(xùn)練。術(shù)后5～12周，繼續(xù)強(qiáng)化肌力、活動(dòng)度及本體感覺，逐漸達(dá)到雙下肢對(duì)稱性蹲起、跪坐。

對(duì)照組:手術(shù)當(dāng)天，麻醉消退后，開始活動(dòng)足趾、踝關(guān)節(jié);嘗試股四頭肌等長收縮練習(xí)。術(shù)后1～2 d，踝泵運(yùn)動(dòng)、仰臥位直抬腿練習(xí)、CPM。術(shù)后3～7 d，肌力訓(xùn)練內(nèi)容同術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練、使用助行器行走練習(xí)、CPM、足跟滑動(dòng)主動(dòng)屈膝練習(xí)。術(shù)后8～14 d（院外），繼續(xù)肌力練習(xí)、主被動(dòng)屈膝練習(xí)、使用助行器行走練習(xí)。術(shù)后3～12 周，借助器械繼續(xù)進(jìn)行肌力、平衡、活動(dòng)度訓(xùn)練指導(dǎo)，全面恢復(fù)日常生活各項(xiàng)活動(dòng)。

1.3.3 評(píng)定方法

32 例患者全部得到1 年以上隨訪，于術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月時(shí)由同一個(gè)非治療小組骨科高年資主治醫(yī)師采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）以及疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行功能康復(fù)的評(píng)估。以上數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，并根據(jù)分析結(jié)果對(duì)一體化康復(fù)組與對(duì)照組進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，隨訪數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各樣本均值的比較使用 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部32 例患者術(shù)后無下肢深靜脈血栓、假體脫位及松動(dòng)、血管神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥，均隨訪至術(shù)后1年。一體化康復(fù)組患者在術(shù)后第1、3、6 個(gè)月時(shí)的HSS 評(píng)分較對(duì)照組比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第12個(gè)月時(shí)的兩組HSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2；術(shù)后第1、3、6、12 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表2 患者術(shù)后HSS 評(píng)分比較（，分）

表2 患者術(shù)后HSS 評(píng)分比較（，分）

注:*與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;**與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（，分）

表3 患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（，分）

注:*與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

3.1 一體化康復(fù)模式

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、單髁置換術(shù)后早期開始合理的康復(fù)治療能減少住院日，并不增加感染、脫位、醫(yī)源性骨折的發(fā)生率，反而能降低深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。骨科-康復(fù)單元治療模式是一個(gè)多學(xué)科合作模式，由骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、治療師和?？谱o(hù)士按照規(guī)范化康復(fù)計(jì)劃對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的一體化康復(fù)治療。這種一體化康復(fù)模式可以使各專業(yè)人員揚(yáng)長避短、技術(shù)互補(bǔ)，最大限度提高術(shù)后患者功能。楊勇等[3]采用骨科-康復(fù)治療單元模式治療胸腰椎骨折并脊髓損傷患者取得明顯效果，優(yōu)于對(duì)照治療方式，因此認(rèn)為骨科-康復(fù)治療單元模式具有可行性及優(yōu)越性，值得在各級(jí)醫(yī)院推廣。楊延硯等[4]研究認(rèn)為個(gè)體化術(shù)前康復(fù)能夠使全膝置換術(shù)后6 周患者提高屈肌群肌力、站立平衡能力及膝關(guān)節(jié)整體功能，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。孫建偉等[5]的研究也表明院外持續(xù)進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)組的膝關(guān)節(jié)功能改善明顯優(yōu)于自我訓(xùn)練組。本研究中一體化康復(fù)組患者經(jīng)過在院期間規(guī)范化康復(fù)治療后于出院后繼續(xù)進(jìn)行定期門診康復(fù)治療及隨訪，使康復(fù)醫(yī)師能及時(shí)監(jiān)控術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、評(píng)估康復(fù)效果、提高患者依從性及執(zhí)行力。本研究結(jié)果說明，術(shù)后骨科-康復(fù)一體化的康復(fù)干預(yù)，能提高膝關(guān)節(jié)早期功能，而科學(xué)合理的康復(fù)計(jì)劃并沒有增加患者術(shù)后疼痛及炎性反應(yīng)。

3.2 本體感覺訓(xùn)練的必要性

李美等[6]的研究證實(shí)了強(qiáng)化本體感覺訓(xùn)練可以有效改善TKA 患者的HSS 評(píng)分。早期本體感覺訓(xùn)練可有效地改善患者的軀干、膝關(guān)節(jié)的動(dòng)靜態(tài)平衡能力，恢復(fù)患膝運(yùn)動(dòng)功能，提高獨(dú)立步行能力[7]。單髁置換術(shù)未涉及膝關(guān)節(jié)正常間室，保留了患者正常膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及韌帶，能夠保留更多的本體感受器[8]。然而由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前往往本體感覺已經(jīng)存在缺失，再加之手術(shù)對(duì)本體感受器的進(jìn)一步損傷，因此筆者認(rèn)為，單髁置換術(shù)后的本體感覺訓(xùn)練是必不可少的。本研究表明，患者術(shù)后早期加入功率自行車、平衡訓(xùn)練，并未增加膝關(guān)節(jié)疼痛，而本體感覺訓(xùn)練可能在早期改善了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及行走中的下肢穩(wěn)定性，從而提高了HSS評(píng)分，然而對(duì)于膝關(guān)節(jié)后期功能改善則并未顯示出其優(yōu)越性，考慮原因?yàn)閱西林脫Q并不損傷患者的韌帶結(jié)構(gòu)，不破壞本體感覺，中期隨訪患者逐步達(dá)到“忘卻膝”[9]的效果，逐步趨于恢復(fù)到自身適合的生活狀態(tài)。

3.3 下肢整體肌力訓(xùn)練的重要性

Stan 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過規(guī)范的股四頭肌和腘繩肌肌力訓(xùn)練，全膝置換術(shù)后患者在上下樓梯等特殊功能活動(dòng)中的表現(xiàn)仍明顯差于對(duì)照組。而決定患者自信程度的不僅僅是膝關(guān)節(jié)周圍的肌力和膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，更多地依賴于整個(gè)下肢的穩(wěn)定[11]。與單純膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練相比，增加髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)周圍肌力訓(xùn)練可使患者在特殊環(huán)境下和自我效能感方面受益更多[12]。根據(jù)以上觀點(diǎn)，本研究中，術(shù)前、術(shù)后均有針對(duì)性地對(duì)患者髖、膝和踝關(guān)節(jié)周圍肌群進(jìn)行漸進(jìn)性肌力訓(xùn)練，改善下肢整體力量及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練貫穿了整個(gè)康復(fù)計(jì)劃的始終，因此進(jìn)一步提高了膝關(guān)節(jié)功能。

3.4 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)

單髁置換早期翻修原因之一是聚乙烯襯墊脫位，原因主要與內(nèi)側(cè)平臺(tái)假體局部應(yīng)力集中有關(guān)，因此康復(fù)訓(xùn)練需注意避免加重內(nèi)側(cè)平臺(tái)應(yīng)力集中，側(cè)抬腿、步態(tài)訓(xùn)練時(shí)注意保護(hù)，預(yù)防跌倒，轉(zhuǎn)身時(shí)以健側(cè)為軸心，早期宜進(jìn)行膝關(guān)節(jié)閉鏈運(yùn)動(dòng)，以防止膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。單髁關(guān)節(jié)置換多為老年患者，記憶力、理解力較差，需使用通俗易懂的指令、由淺入深的方式提高患者接受度、依從性及主觀能動(dòng)性。術(shù)后康復(fù)治療過程中需注意保護(hù)，以不引起疼痛不加重炎性反應(yīng)為度，根據(jù)患者情況制訂適宜的康復(fù)處方，避免二次損傷及超量運(yùn)動(dòng)。

3.5 本研究的局限性

本研究樣本量較小、隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定性、下肢功能及步態(tài)改變情況需進(jìn)一步觀察研究。