況振宇 許益文鄭勇 石振 李彥武 曹畏 鄭波

隨著診療技術的提高、疾病篩查力度的加大及治療經(jīng)驗的積累，大部分發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良的患者在兒童時期已經(jīng)得到系統(tǒng)化、規(guī)范化的治療，且能夠獲得早日康復。對于DDH 的治療原則是:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、方法簡單、效果好。所以發(fā)展到的成人DDH 臨床上并不多，成人DDH 因長期下肢受力不平衡，往往合并嚴重的骨性關節(jié)炎、股骨頭壞死和股骨頸變短等。目前，采用人工全髖關節(jié)置換所取得的良好治療效果已獲得學術界的共識[1]。然而高脫位的成人DDH在復位到達真臼的過程中肢體延長程度較大，復位困難，血管神經(jīng)也容易受到牽拉損傷，而股骨近端短縮截骨不僅可有效避免神經(jīng)血管的損傷，而且能使假體較容易的復位至真臼。自2012 年2 月至2015 年2 月，我科采用股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合全髖人工關節(jié)置換術治療成人高脫位發(fā)育性髖關節(jié)脫位的患者11 例，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

實驗組11 例患者，男3 例，女8 例，年齡45～72 歲，平均56.5 歲，按Crowe 分型，均為Ⅳ型，均為單側(cè)發(fā)病，就診時患肢平均短縮（5.12±1.89）cm，均合并有行走跛行、關節(jié)疼痛、骨性關節(jié)炎。對照組12 例患者，男4 例，女8例，年齡40～69 歲，平均54.9 歲，按Crowe 分型，均為Ⅳ型，其中9 例為單側(cè)發(fā)病，3 例為雙側(cè)（按單側(cè)統(tǒng)計數(shù)據(jù)），患肢平均短縮（4.98±2.11）cm，均合并有行走跛行、關節(jié)疼痛、骨性關節(jié)炎。兩組患者的年齡、性別、DDH 分型、合并癥等比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。兩組病例術前均行骨盆X 線、髖關節(jié)三維CT 檢查，術后均復查X 線。

1.2 手術方法

實驗組:患者入院后常規(guī)行脛骨結節(jié)骨牽引，手術時間一般為入院后5～7 d。麻醉成功后取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取Kocher-Langenbeck 入路切口約12 cm，依次切開皮膚皮下闊筋膜，沿著臀大肌纖維分開，于股骨止點切開部分旋后肌群，向近端分離暴露出假性髖臼、股骨頭和股骨頸，使用擺據(jù)在股骨頸處截骨，保留部分股骨矩，注意先暴露并保護好后側(cè)坐骨神經(jīng)，向上分離時注意勿損傷臀上神經(jīng)血管，向下切開并切除“葫蘆狀”的關節(jié)囊，順沿關節(jié)囊向下暴露出真臼，去除真臼內(nèi)增生的軟組織，牽引下肢，確定攣縮的部位，向上松解真臼上方攣縮的軟組織達到髂骨板，向后松解達到坐骨大孔，向下松解至股方肌及臀大肌止點、髂腰肌止點等，牽引下肢，判斷肌肉松解度及股骨頭復位到真臼距離差，打磨髖臼窩，盡量于真臼正中偏前下3 mm開始打磨，因前下骨量多，后上多有骨缺損，有利于選用34 mm 以上的髖臼杯，并且利于髖臼杯被更多骨量覆蓋。將髖臼內(nèi)置，并加深髖臼，若打磨后髖臼壁較薄，可先用小號髖臼挫順時針磨，然后將股骨頭碎成植骨顆粒植入髖臼后逆時針打磨壓緊植骨，若髖臼后上壁缺損較多，髖臼杯覆蓋少于70%，可將股骨頭截取弧形骨塊，行結構性植骨，必要時用螺釘固定于髖臼。髖臼杯前傾15～20°，外展40～45°。術中“C”臂透視。沿股骨截骨面近端占髓腔3/4 開始向遠端長斜形截骨直至小轉(zhuǎn)子下5 cm 處截斷，不截斷大轉(zhuǎn)子外側(cè)附著的肌肉，大轉(zhuǎn)子形成一個較大的長斜形楔形骨塊，牽開大轉(zhuǎn)子骨塊，股骨挫直接打磨股骨截骨遠端，用鋼絲預捆扎截骨遠端，防止劈裂，調(diào)整好前傾角，放入假體試模，復位髖關節(jié)，若復位困難，可截去部分股骨矩至0.5～1 cm，放入股骨端假體，復位髖關節(jié)，打磨轉(zhuǎn)子髓腔，使之與假體近端吻合，用鋼絲穿過肌肉下將大轉(zhuǎn)子部分重疊復位捆綁固定，根據(jù)假體旋轉(zhuǎn)中心的偏心距來調(diào)整大轉(zhuǎn)子頂點的高度，術中“C”臂透視。沖洗傷口，清點器械無誤，放置負壓引流管1 根，縫合旋后肌群，依次縫合闊筋膜、皮下、皮膚，包扎傷口，術畢。

對照組:手術方法前面的步驟與上面相同，不同在于股骨轉(zhuǎn)子下的截骨，即在小轉(zhuǎn)子處鉆孔并經(jīng)其下緣1 cm 左右用線鋸橫形截斷股骨，將鋼絲自小轉(zhuǎn)子鉆孔處穿入環(huán)扎保護截骨近端。移動股骨近端，根據(jù)術中所見結合術前計劃，用磨鉆去除后壁部分邊緣骨質(zhì)，從小到大逐級使用髖臼銼加深髖臼，然后反轉(zhuǎn)髖臼銼壓實髖臼，將股骨假體試件插入截斷后的股骨近端，復位髖關節(jié)。牽引患肢遠端，測量股骨重疊的距離。參考術前計劃，使用線鋸在股骨截骨遠端橫形截取相應長度的股骨。在截骨遠端截骨面下短縮截骨股骨近端，然后將假體插入截骨以遠4 cm 以上固定。調(diào)整好前傾角，可用鋼絲預防骨折環(huán)扎一股固定。沖洗傷口，清點器械無誤，放置負壓引流管一根，縫合旋后肌群，依次縫合闊筋膜、皮下、皮膚，包扎傷口，術畢。

1.3 術后處理

術后患肢皮牽引或“丁”字鞋4 周。術后4 周開始功能鍛煉，3 個月部分負重，4 個月完全負重。

術后1 周、4 周、8 周、12 周、16 周、24 周等分別拍攝X 線片，了解股骨近端截骨處骨愈合的情況，囑患者4周內(nèi)行等長收縮肌肉鍛煉，4 周X 線有少許骨痂生長，患者未訴因假體引起的疼痛，可行等張收縮肌肉鍛煉。術后12周時X 線提示有明顯骨痂生長時，可行部分負重行走，術后16 周時X 線提示骨性骨痂時，可行完全負重行走鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，計量資料采用 檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結果

實驗組病例均得到隨訪，隨訪時間12～18 個月，平均15.8 個月。實驗組術后無1 例患者出現(xiàn)傷口感染，均順利出院。末次隨訪髖關節(jié)功能按改良Merle d'Aubingne-Postel 評分系統(tǒng)來評估[2]，按疼痛、步態(tài)、關節(jié)活動3 項評分，每項6 分，≥17 為優(yōu)，13～16 為良，9～12 為可，≤8 為差）[5]:優(yōu)7 例，良3 例，可1 例，差0 例，優(yōu)良率90.91%。無1 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷。手術時間（120.05±32.50）min，術中出血量（270.15±72.50）mL。術前患肢短縮（5.12±1.89）cm，術后（1.81±0.75）cm。對照組 12 例，平均手術時間（160.08±95.50）min，出血量（380.02±75.70）mL，髖關節(jié)功能也按改良Merle d'Aubingne-Postel 評分系統(tǒng)來評估，優(yōu)7 例，良4 例，可1 例，差0 例，優(yōu)良率91.67%。術后1 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷癥狀，在末次隨訪時已恢復。術前患肢短縮（4.98±2.11）cm，術后（1.93±0.64）cm。手術時間及出血量組間通過 檢驗，兩組間手術時間、術中出血量比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對于遠期隨訪結果優(yōu)良率采用x2檢驗，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表1）。典型病例見圖1、圖2。

表1 兩組患者平均手術時間、術中出血量及末次隨訪髖關節(jié)功能優(yōu)良率對比

典型病例1:患者，男，56 歲。因“右側(cè)髖關節(jié)疼痛、行走跛行10 年余”入院，行右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合THA 治療（見圖1）。

圖1 A.術前正位X 線平片，右側(cè)股骨頭脫位位置較高，股骨近端髓腔狹小，前傾角大;B.術前三維CT，股骨頭有變形壞死，髖臼淺、小，髖臼后外側(cè)壁骨量少，有假臼形成;C.術后1 周正位X 線平片，假體復位至真臼內(nèi)，假體柄與股骨近端貼服完全，大轉(zhuǎn)子采用鋼絲固定牢固;D.術后3個月正位X 線平片，見截骨面有明顯骨痂生長，髖臼后上方植骨已愈合

典型病例2:患者，女，49 歲。因“右側(cè)髖關節(jié)疼痛，跛行5 年余”入院，行右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合THA 治療（見圖2）。

圖2 A.CroweⅣ型患者術前X 線片;B.行股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨聯(lián)合人工全髖關節(jié)置換術后1 周X 線片;C.術后3 個月的X 線片，假體無下沉松動，局部有骨痂生長;D.術后6 個月的X 線片，假體無下沉松動，截骨面已基本愈合

3 討論

DDH 患者的早期病理變化在于髖臼的改變，對實驗組病例行三維CT 重建掃描發(fā)現(xiàn)真性髖臼變淺、變小，髖臼外上方普遍存在不同程度的骨缺損，但在髖臼的內(nèi)側(cè)壁和后壁有一定量的骨質(zhì)貯備存在。很多患者髖關節(jié)骨贅增生非常嚴重，這些增生的骨贅一方面覆蓋著真性髖臼，使得真性髖臼變淺、變小，同時還使得真性髖臼的前傾角度變小。筆者通過三維CT 的測量發(fā)現(xiàn)DDH 患者的髖臼Sharp 角均>45°，同時患側(cè)髖臼有嚴重的骨缺損，多位于真性髖臼的外上方、后上方、前上方。成人DDH 的常用分型有Crowe 分型和Hartofilakidis 分型[3]，對于Crowe Ⅰ-Ⅲ型或HartofilakidisⅠ-Ⅱ型患者，因脫位程度不高，骨畸形發(fā)育或異常增生與缺損還不很明顯，關節(jié)周圍肌肉、神經(jīng)血管等軟組織攣縮還不很嚴重，術中可將假體放置于真臼，恢復正常的旋轉(zhuǎn)中心，術后髖關節(jié)功能滿意。而對于Crowe Ⅳ型或部分Hartofilakidis Ⅲ型患者，因髖關節(jié)脫位較高，周圍的神經(jīng)、血管、關節(jié)囊等組織均有嚴重的攣縮，強行復位超過4 cm 容易導致血管、神經(jīng)的損傷，所以采用股骨近端短縮截骨是有效而安全的方法。股骨近端截骨方式有多樣，常用的有轉(zhuǎn)子下橫形截骨、斜形截骨、V 形截骨、梯形截骨等，均獲得了良好的治療效果，但同時也出現(xiàn)了一些問題，如術中創(chuàng)傷大、截骨遠端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、截骨近端爆裂、假體固定不牢固等。為了解決上述問題，有學者提出了股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨這一手術方法。

股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨的優(yōu)點[4-5]:手術操作簡單、術中創(chuàng)傷減小、出血少;不需要擔心股骨遠端截骨后發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，股骨假體柄與截骨遠端直接壓配，發(fā)生旋轉(zhuǎn)的概率小;能較好地判斷假體前傾角的方向，假體與截骨遠端直接匹配調(diào)整前傾角，無需再通過旋轉(zhuǎn)截骨來糾正前傾;固定簡單，只需鋼絲捆綁固定就能獲得較好的穩(wěn)定性，不用額外采用鈦纜或股骨近端鋼板固定，手術費用相對較低;對高脫位Crowe Ⅳ型DDH 的患者，股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨后將下肢牽引復位至真臼變得更為容易;部分DDH患者，大轉(zhuǎn)子發(fā)育過大，影響假體置換術后髖關節(jié)活動范圍，甚至部分患者出現(xiàn)術后髖關節(jié)撞擊綜合征，行大轉(zhuǎn)子長斜形截骨后可將大轉(zhuǎn)子向遠端部分重疊捆綁固定，起到了下移大轉(zhuǎn)子的矯形作用，同時短縮了股骨;大轉(zhuǎn)子長斜形截骨不截斷股外側(cè)肌、臀中肌的連續(xù)性，不用過多剝離和損傷肌肉;截骨后下端股骨為一整體，可直接打磨、試模下端股骨，所以，放置股骨柄假體時較為方便和服帖;股骨柄假體是直接固定于截骨下段的股骨，并與之形成整體，假體松動率和下沉率明顯降低，假體與截骨遠端之間也不易產(chǎn)生旋轉(zhuǎn);股骨近端已劈開，不用擔心因股骨近端髓腔狹窄置入股骨柄假體時引起骨質(zhì)爆裂;股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨后重疊捆綁可起到短縮股骨作用，必要時也只需截去1～2 cm股骨近端半皮質(zhì)（將股骨距短縮至0.5～1 cm），最大限度地保留了骨量，截去的半皮質(zhì)骨也可以做為植骨的來源，這些均有利于截骨后斷面的愈合。

人工全髖關節(jié)置換術可以重建髖關節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，這也是術后手術取得成功以及獲得良好臨床療效的先決條件，針對Crowe Ⅳ型患者，假臼均位于真臼上方的髂骨板水平，該處形成假臼的骨質(zhì)較為菲薄，無法獲得安置人工髖臼假體的深度。人體正常的旋轉(zhuǎn)中心應該為人體的真臼位置，此處也是骨盆骨量儲備最為豐富的部位之一。而且髖關節(jié)周圍的肌肉軟組織等重要軟組織結構亦是按照真性髖臼的方向來生長發(fā)育和分布的[12]。所以只有在真性髖臼位置放置髖臼假體才能最大限度地恢復髖臼的正常解剖結構及生物力學，同時也可以減少假體在非生理狀態(tài)下的的快速磨損、松動、移位等。當然恢復正常的解剖結構對于恢復肢體的長度和改善髖關節(jié)的功能至關重要[13-14]。

綜上所述，人工全髖關節(jié)置換術能讓發(fā)育性髖關節(jié)脫位患者最大限度地保留髖關節(jié)功能，大大提高了患者的生活質(zhì)量，而在對高位脫位的DDH 患者治療中，術中最大困難就是:因髖臼發(fā)育異常，髖臼淺、小、后上壁缺損等，髖臼杯缺乏足夠骨量的覆蓋，髖臼杯放置不牢固;患肢長期短縮畸形，平均短縮（5.12±1.89）cm，髖關節(jié)周圍肌肉、神經(jīng)、血管、關節(jié)囊等嚴重攣縮甚至扭曲畸形，術中很難直接復位至真臼內(nèi)，強行復位容易造成神經(jīng)血管的損傷。針對股骨頭復位困難，目前較為認同的辦法是采用股骨近端截骨術，轉(zhuǎn)子下橫行或斜行等方式的截骨都有一定的缺點，本院采用股骨大轉(zhuǎn)子長斜形截骨的方式，并與轉(zhuǎn)子下截骨相比較，優(yōu)勢明顯，取得了良好的臨床療效，為治療CroweⅣ型DDH 股骨近端截骨提供了一種實用可靠的方法。