急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是臨床上最常見的急危重癥之一,預后差,死亡率極高。流行病學調查顯示,ACS發(fā)病率在我國逐年增加,至2014年全國有250萬心肌梗死病人,心血管死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位[1]。老年冠心病病人通常合并高血壓、高血脂、糖尿病等多種危險因素,冠脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性閉塞性病變等,易發(fā)生ACS,且血運重建成功率低,出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率高,導致病人預后不良[2]。此外,老年ACS病人臨床表現(xiàn)常不典型,漏診率和誤診率高達65%[3]。因此,對老年ACS病人進行危險分層及預后評估,對臨床診療以及出院后隨訪管理尤為重要。全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分是評估ACS病人危險分層及遠期預后的常用方法之一[4]。然而,目前尚缺乏一些有效的血清學指標能對老年ACS病人進行風險評估。血清脂蛋白相關磷脂酶A2(lipoproteinassociated phospholipase A2,Lp-PLA2)參與炎癥反應和粥樣斑塊形成,并影響內皮細胞的功能,可作為斑塊不穩(wěn)定的預測指標[5]。脂蛋白(a)[Lp(a)]是一種具有特異抗原性的因子,Lp(a)獨立代謝,參與血栓和動脈粥樣硬化斑塊的形成,是冠心病的獨立危險因素[6]。胱抑素C(CystatinC,Cys C)與動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性有關,并且與ACS病人死亡率有關[7]。本研究旨在評估Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)是否可作為評估老年ACS病人危險分層的血清學指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月的老年ACS病人120例作為研究組,男69例,女51例,年齡60～80歲,平均(71.24±3.56)歲,其中按照GRACE評分方法將病人分為3組,其中高危組(>140分)38例,男22例,女16例,平均年齡(71.93±3.49)歲;中危組(109～140分)46例,男27例,女19例,平均年齡(70.89±3.73)歲;低危組(<108分)36例,男20例,女16例,平均年齡(71.21±3.68)歲。選擇同期老年穩(wěn)定型心絞痛病人50例作為對照組,男28例,女22例,年齡60～80歲,平均(70.33±4.05)歲。各組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經過我院倫理委員會批準,所有納入試驗的病人均簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準 納入標準:(1)年齡60～80歲;(2)符合ACS的診斷標準。排除標準:(1)合并出血性腦血管病;(2)合并嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤及血液疾病;(3)合并營養(yǎng)不良及消耗性疾病;(4)合并嚴重感染或免疫疾病;(5)臨床資料缺失。

1.3 病人基本資料調查 通過問卷調查的方式了解病人的基本資料,包括一般資料、血壓、血糖、血脂、生活習慣等,并留聯(lián)系方式。

1.4 血清Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)檢測 所有納入者抽取清晨空腹外周血5 mL,用枸櫞酸鈉抗凝,血標本于室溫放置2 h,4 ℃ 3 000 r/min離心15 min,取上清存于EP管,采用酶聯(lián)免疫法檢測每份樣本中Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平,試劑盒購買于武漢華美公司,按照試劑盒說明書操作。

2 結果

2.1 各組Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)比較 老年ACS病人血清Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平顯著高于對照組病人(P<0.05),并且高危組病人的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平顯著高于中危組和低危組(P<0.05),具體見表1。

2.2 Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)與GRACE評分相關性 Pearson相關性分析表明,老年ACS病人血清中的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平與GRACE評分均呈正相關(r=0.611、0.593、0.621,P均<0.05)。

2.3 影響預后的單因素分析 老年ACS高危組的高血壓、糖尿病比例以及肌酐水平均顯著高于中危組和低危組(P<0.05),具體見表2。

表1 各組Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)比較

注:與對照組比較,*P<0.05;與低、中危組比較,△P<0.05

表2 影響預后的單因素分析

注:與低危組比較,*P<0.05;與中危組比較,△P<0.05

2.4 影響預后的多元線性回歸分析 Lp-PLA2、Cys C和Lp(a)是預后不佳的高危影響因素(P<0.05),見表3。

表3 影響預后的多元線性回歸分析

3 討論

近年來,老年ACS病人數(shù)量不斷增加,相比中青年病人,老年冠心病病人通常合并高血壓、高血脂、糖尿病等多種危險因素,冠脈病變常呈多支、彌漫、鈣化、慢性閉塞性病變等,住院期間容易出現(xiàn)相關并發(fā)癥且遠期預后差[3]。加強對老年ACS病人的危險分層及預后進行評估能有效管理老年ACS病人,提高診療效果。

GRACE評分是目前評估ACS風險最常用的方法之一,近年來也有研究認為GRACE評分在預測ACS風險中有重要意義[7]。研究發(fā)現(xiàn),Lp-PLA2與老年高血壓病人頸動脈斑塊形成相關[8]。另有研究發(fā)現(xiàn),Lp-PLA2在血清中主要依附于低密度脂蛋白存在,Lp-PLA2游離水解后會影響巨噬細胞的活化和凋亡,引起內皮細胞功能紊亂,此外,Lp-PLA2可以結合并水解氧化型低密度脂蛋白并釋放氧化型游離脂肪酸(OX-FA),OX-FA是強烈的促炎因子,可以誘導巨噬細胞的成熟,從而釋放白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性因子,影響血管內皮功能和血管的收縮功能,加重動脈粥樣硬化[9-10]。Lp(a)可改變血小板形態(tài)活化血小板，從而引起血小板的聚集,并影響血管功能,而血小板活化聚集后又會釋放Lp(a)形成正反饋從而加劇血小板的聚集[11]。Cys C作為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,不但可以反映腎損傷程度,還與動脈粥樣硬化有密切關系。本次研究主要探究其與ACS病人預后的關系。

本次研究結果顯示，老年ACS病人的血清中的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平顯著升高,并且隨著GRACE評分的升高,各指標水平也呈現(xiàn)顯著升高的趨勢,相關分析結果也證實了Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平與GRACE評分呈現(xiàn)顯著的正相關關系。為進一步對風險進行評估,探究影響預后的危險因素,我們將病人的一般資料、相關的生活習慣以及血清指標納入單因素分析,結果顯示高危組的高血壓、糖尿病比例以及肌酐水平均顯著高于中危組和低危組,再次將其以及Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)納入多因素分析,結果顯示Lp-PLA2、Cys C和Lp(a)是預后不佳的高危影響因素。楊林等[12]的研究顯示ACS病人經過治療后,具有更優(yōu)臨床療效的病人具有更低的血清Lp(a)水平。此外,也有研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2水平與GRACE評分呈現(xiàn)正相關關系,胡蓉等[13]也認為高Lp-PLA2水平預示更嚴重的ACS以及不穩(wěn)定的粥樣斑塊。過往有研究顯示Cys C與冠心病的嚴重程度有關,并且近期預后佳的病人具有更低水平的Cys C[14]。

綜上所述,高危的老年ACS病人具有更高水平的血清Lp-PLA2、Cys C、Lp(a),并且其也預示著老年ACS病人預后不佳,評估病人的Lp-PLA2、Cys C、Lp(a)水平有助于提前判斷病人的預后,有利于及時采取措施。此外,本次研究入組病人較少,還需要大樣本的研究來驗證。