丁立剛，郝杰，吉立雙，黃平，劉金明，劉剛，華偉，張澍，姚焰

左側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速是常見的室上性心律失常，射頻消融是臨床根治方法[1-2]。左側(cè)旁路消融通常經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑消融，鮮有心包填塞報(bào)道[3-6]。近年來，隨著房間隔穿刺技術(shù)的普及，經(jīng)穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路成為眾多中心的首選。相比跨主動(dòng)脈瓣逆行途徑，穿房間隔途徑消融導(dǎo)管在二尖瓣環(huán)房側(cè)易到位、貼靠好、X 線照射和手術(shù)時(shí)間更短，無需穿刺動(dòng)脈，優(yōu)勢明顯[7-9]。目前，經(jīng)此途徑消融左側(cè)旁路心包填塞并發(fā)癥發(fā)生情況少有報(bào)道。筆者回顧分析3 個(gè)中等手術(shù)量電生理中心穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路心包填塞發(fā)生情況，以尋找可能的原因，為避免發(fā)生心包填塞提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2014年1月～2018 年12 月3 個(gè) 中等手術(shù)量心臟電生理中心1 332 例術(shù)中電生理檢查證實(shí)為室上性心動(dòng)過速的患者，男性723 例，女性609 例，中位年齡52 (35～61)歲。術(shù)前患者經(jīng)生化檢查、超聲心動(dòng)圖、X 線胸片等檢查均未見異常。簽署知情同意書后行電生理檢查。

1.2 電生理檢查及消融

術(shù)中穿刺右側(cè)股靜脈、左鎖骨下靜脈/右頸內(nèi)靜脈，送入希氏束（His）、冠狀竇（CS）及右心室（RV）電極。經(jīng)電生理檢查證實(shí)為房室結(jié)雙徑路折返性心動(dòng)過速、左側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速或右側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速，然后再行房室旁路或者房室結(jié)雙徑路消融。

左側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速患者，經(jīng)主動(dòng)脈逆行途徑或者穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路。穿房間隔途徑標(biāo)測和消融左側(cè)旁路步驟如下：房間隔穿刺應(yīng)用施瓦茲鞘（SRO/SL1）和房間隔穿刺針，采用X 光影像指導(dǎo)下穿刺房間隔。穿刺成功后，經(jīng)施瓦茲鞘送入消融導(dǎo)管（Safire?雙彎消融導(dǎo)管,圣猶達(dá)公司，美國;Celsius?,強(qiáng)生公司,美國）至二尖瓣環(huán)房側(cè)，在CS 電極參考下標(biāo)測到最早激動(dòng)點(diǎn)（顯性旁路為竇性心律下的V波，隱性匿旁路為S1S1=500 ms 刺激右心室時(shí)的A波）為消融靶點(diǎn)。δ 波消失、心室起搏室房分離或局部室房分開、心房及心室程序刺激呈遞減傳導(dǎo)為消融終點(diǎn)。能量設(shè)置為55℃～60℃、30～40 W，溫控模式。

2 結(jié)果

1 332 例患者接受了1 440 次射頻消融術(shù)。經(jīng)電生理檢查證實(shí)為房室結(jié)雙徑路折返性心動(dòng)過速732（55%）例，左側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速453（34%）例，右側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速147（11%）例。315 例穿房間隔途徑標(biāo)測和消融左側(cè)旁路，2 例穿房間隔失敗改為主動(dòng)脈逆行途徑。最終有313（69%）例經(jīng)穿房間隔途徑，140（31%）例采用主動(dòng)脈逆行途徑標(biāo)測和消融左側(cè)旁路。

術(shù)中有3 例（0.9%）左側(cè)隱匿性旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速發(fā)生心包填塞（表1、圖1～3）。其中二尖瓣環(huán) 2 點(diǎn)處1 例，二尖瓣環(huán) 1 點(diǎn)處1 例，二尖瓣環(huán)3 點(diǎn)處1 例。相應(yīng)部位采用溫控模式，30～40 W，55℃～60℃放電消融過程中旁路未能阻斷，該區(qū)域詳細(xì)標(biāo)測后再次消融。消融過程中患者出現(xiàn)頭暈、出汗，血壓監(jiān)測顯示血壓降低，X 線胸片顯示心影搏動(dòng)減弱，床旁超聲檢查證實(shí)心包填塞。經(jīng)心尖部或者劍突下穿刺心包，抽出不凝血平均433（150～720）ml（表1），留置心包引流管后血壓恢復(fù)，保留引流管24 小時(shí)，經(jīng)胸超聲檢查證實(shí)無新出心包積液后拔除心包引流管。

表1 3 例左側(cè)旁路消融患者基線及消融情況

圖1 二尖瓣環(huán)、左心耳根部和左下肺靜脈前下緣電位圖

圖2 左下肺靜脈前下緣電位和左心耳根部電位、三維電解剖及X 線影像關(guān)系

圖3 3 例患者發(fā)生心包填塞時(shí)消融導(dǎo)管位置造影圖

3 討論

左側(cè)旁路參與的房室折返性心動(dòng)過速是常見的室上性心律失常，以往通常通過主動(dòng)脈逆行方法消融。隨著房間隔穿刺技術(shù)的普及，目前越來越多的術(shù)者采用房間隔穿刺途徑在二尖瓣環(huán)房側(cè)標(biāo)測和消融旁路。相比主動(dòng)脈逆行方法，穿房間隔二尖瓣環(huán)房側(cè)消融導(dǎo)管容易到位，操作簡單，導(dǎo)管穩(wěn)定，X線照射及手術(shù)時(shí)間縮短，尤其是左后間隔旁路操控優(yōu)勢更為明顯。以往研究也證實(shí)，穿房間隔途徑較主動(dòng)脈逆行途徑，左側(cè)旁路消融成功率提高，而并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[10]。

國外有報(bào)道經(jīng)主動(dòng)脈瓣逆行途徑消融左后游離壁旁路，導(dǎo)致左心室后側(cè)游離壁穿孔及左心房撕裂，雖經(jīng)外科修補(bǔ)仍然死亡的病例，考慮為導(dǎo)管壓力機(jī)械損傷或者消融損傷左心室后游離壁和左心房[3]。Nagamine 等[4]報(bào)道A 型預(yù)激，室側(cè)消融導(dǎo)致心室穿孔和外膜下血腫形成，最終開胸修復(fù)的病例。心臟穿孔原因考慮不能簡單用導(dǎo)管機(jī)械壓迫解釋，可能還與過度消融有關(guān)。目前尚少見穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路心包填塞報(bào)道[11]。本研究通過總結(jié)國內(nèi)三個(gè)中等手術(shù)量電生理中心數(shù)據(jù)，首次報(bào)道通過穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路出現(xiàn)心包填塞情況。分析可能原因包括：（1）反復(fù)消融導(dǎo)致心包填塞。本文3 例心包填塞病例，均經(jīng)長時(shí)間消融無效后發(fā)現(xiàn)心包填塞，基本排除房間隔穿刺過程導(dǎo)致心包穿孔可能。3例均為左側(cè)游離壁或前側(cè)游離壁旁路。對于該部位旁路，房間隔穿刺途徑消融有一定局限性，二尖瓣環(huán)前側(cè)在心室收縮時(shí)，瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)幅度大，導(dǎo)管穿房間隔貼靠瓣環(huán)不穩(wěn)定，消融難度較大，往往需要反復(fù)長時(shí)間消融，過度損傷引起心包填塞。（2）機(jī)械損傷。導(dǎo)管操作過程中機(jī)械壓迫損傷心房或者左心耳。（3）消融導(dǎo)管誤消融毗鄰組織導(dǎo)致心包填塞。由于左側(cè)游離壁特別是前側(cè)游離壁毗鄰左側(cè)肺靜脈、左心耳根部，在左前斜位30°～45°體位X 線照射下這些結(jié)構(gòu)相互重疊，消融導(dǎo)管可在此處記錄到“心房電位”（左心耳根部電位或肺靜脈電位）和遠(yuǎn)場心室電位(圖1～2)，容易誤判為二尖瓣環(huán)。如果經(jīng)驗(yàn)不足，消融導(dǎo)管可能偏離瓣環(huán)，誤消融左側(cè)肺靜脈根部或者左心耳根部，反復(fù)消融導(dǎo)致相應(yīng)結(jié)構(gòu)破裂，引起心包填塞（圖3）。穿房間隔過程中誤傷毗鄰結(jié)構(gòu)，也可導(dǎo)致心包填塞，但多為即刻出現(xiàn)，而本研究3例患者，均為反復(fù)多次消融后出現(xiàn)，因此基本可以排除穿房間隔過程損傷。

預(yù)防誤消融左下肺靜脈或者左心耳根部方法：消融導(dǎo)管在左側(cè)游離壁要確認(rèn)為二尖瓣瓣環(huán)部位方可放電。（1）在二尖瓣環(huán)2～3 點(diǎn)位置容易誤入左下肺靜脈，如果向前送入左心室，可記錄到大V（心室）波，然后回撤記錄到清晰房波（A）/室波（V）電位可確定為瓣環(huán)。如果消融導(dǎo)管只記錄到A 波或者穿出心影外，則證實(shí)進(jìn)入左側(cè)肺靜脈，需要撤回并逆鐘向旋轉(zhuǎn)鞘管和消融導(dǎo)管，使之指向前方，重新定位二尖瓣環(huán)。（2）二尖瓣環(huán)1～2 點(diǎn)位置需要警惕誤入左心耳，如果前送導(dǎo)管記錄到高大A 波而無V 波，可能為左心耳，可回撤逆鐘向旋轉(zhuǎn)并向下彎曲前送導(dǎo)管，記錄到大V 波（進(jìn)入左心室）再回撤上抬導(dǎo)管記錄到清晰AV 電位確定為瓣環(huán)。（3）如果經(jīng)穿房間隔途徑反復(fù)消融不能阻斷旁路，由于消融部位水腫，能量難以滲透，可以考慮主動(dòng)脈逆行方法經(jīng)二尖瓣環(huán)室側(cè)或進(jìn)入冠狀靜脈竇內(nèi)相應(yīng)部位消融，部分病例可能阻斷旁路。

本文入選僅3 例心包填塞病例，病例較少，由于未行開胸修補(bǔ)術(shù)，無法確定最終心包填塞原因，因此上述三種原因僅為推測，這是本文的局限性。

總之，穿房間隔途徑消融左側(cè)旁路尤其是左前側(cè)游離壁旁路時(shí)，操作輕柔，一定要確認(rèn)消融導(dǎo)管在二尖瓣環(huán)后再放電消融，避免損傷毗鄰組織結(jié)構(gòu)。二尖瓣環(huán)房側(cè)反復(fù)消融不成功，可考慮嘗試主動(dòng)脈逆行途徑室側(cè)消融或冠狀靜脈竇內(nèi)相應(yīng)部位消融，以期提高成功率，避免反復(fù)長時(shí)間消融發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。