朱家良，李國華

1 臨床資料

患者男性，49 歲，因“雙下肢水腫3 年，加重3 個(gè)月”于2016 年3 月21 日入山東省千佛山醫(yī)院就診，患者雙下肢水腫，并自覺舌體腫大，有睡眠呼吸暫停癥狀。冠狀動(dòng)脈造影顯示：未見明顯狹窄；呼吸睡眠監(jiān)測示：“睡眠呼吸暫停綜合癥”。未特殊治療出院。2016 年8 月患者發(fā)現(xiàn)眼瞼外側(cè)有直徑約0.5 cm 大小暗紅色瘀斑并自覺舌體較前腫大。2016 年11 月8 日患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嗆咳，伴暈厥、眼瞼瘀斑。2016 年12 月9 日再次入山東省千佛山醫(yī)院，超聲心動(dòng)圖示：肥厚心肌回聲不均，可見散在強(qiáng)回聲斑點(diǎn)(圖1），考慮心肌淀粉樣變；骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：漿細(xì)胞比例增高，占11%，可見雙核、三核及大小核漿細(xì)胞；骨髓免疫分型：骨髓中有核細(xì)胞可見表達(dá)CD138+、CD38+的細(xì)胞群2.49%，CD38 強(qiáng)陽性細(xì)胞cyKappy-、cyLambda+；考慮多發(fā)性骨髓瘤；骨髓病理示：漿細(xì)胞輕度增多，散在分布，CD138+，CD38+，剛果紅染色(-)；血液免疫球蛋白輕鏈正常；尿液：游離輕鏈κ 為14.9 mg/L，游離輕鏈λ 為285 mg/L，κ/λ 為0.052，尿蛋白免疫固定電泳λ 鏈陽性（+）；B 型利鈉肽（BNP）為357.0 pg/ml；腹壁脂肪活檢：疑為淀粉變性(剛果紅染色弱陽性)。初步診斷為：“多發(fā)性骨髓瘤、心肌淀粉樣變、心功能不全(NYHA 心功能分級Ⅱ級)”。給予地塞米松、沙利度胺聯(lián)合治療，癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有雙下肢可凹性水腫。

圖1 2016 年12 月12 日超聲心動(dòng)圖示心肌強(qiáng)回聲斑點(diǎn)

2017 年1 月6 日轉(zhuǎn)入“北京大學(xué)第一醫(yī)院”，行舌體活檢，病理診斷：剛果紅染色提示有少許陽性物(圖2)，為輕微淀粉樣物質(zhì)沉積；血清：游離輕鏈κ 為5.80 mg/L，游離輕鏈λ 為45.1 mg/L，κ/λ 為0.1286；血免疫球蛋白定量：免疫球蛋白G 為5.86 g/L，免疫球蛋白A 為0.65 g/L，免疫球蛋白M 為0.51 g/L；BNP 為1 309.00 pg/ml；心臟磁共振成像示：符合心臟淀粉樣變；左心室射血分?jǐn)?shù)36%。診斷為：多發(fā)性骨髓瘤I 期(DS 分期)、系統(tǒng)性淀粉樣變。給予沙利度胺、糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)充白蛋白等治療，患者瘀斑好轉(zhuǎn)，水腫減輕，建議回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2017 年1 月20 日回山東省千佛山醫(yī)院，給予硼替佐米、環(huán)磷酰胺、地塞米松（BCD 方案）化療，6 個(gè)療程后癥狀好轉(zhuǎn)，水腫減輕。查：BNP 為64 pg/ml；骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)：成熟漿細(xì)胞1.0%；免疫球蛋G 為5.7 g/L,免疫球蛋白A 為0.351 g/L,免疫球蛋白M 為0.355 g/L,免疫球蛋白E 為＜17.7 IU/ml；超聲心動(dòng)圖示：左心室射血分?jǐn)?shù)63%。治療各期心臟指標(biāo)見表1。

圖2 2017 年1 月13 日舌體活檢剛果紅染色提示少許淀粉樣物質(zhì)沉積(箭頭所指，×100)

表1 患者治療過程中各期心臟指標(biāo)

2 討論

多發(fā)性骨髓瘤是增值活性較低但無法治愈的漿細(xì)胞惡性腫瘤，約有6%～15%可并發(fā)淀粉樣變性[1]。本例患者初始因“心力衰竭”就診，行冠狀動(dòng)脈造影排除了“缺血性心肌病”導(dǎo)致的心力衰竭，但未行系統(tǒng)性檢查，耽擱了早期診斷，值得引起重視。在輕鏈型淀粉樣變性病中，眶周紫癜和巨舌癥的存在具有較低的敏感度（10%～20%），但具有高度的特異度[2]。巨舌癥是典型淀粉樣變的特征表現(xiàn)，其特征是舌體增大和僵硬，可能引起呼吸阻塞和睡眠呼吸暫停。

多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)心肌淀粉樣變的治療，主要是通過化療抑制單克隆輕鏈的產(chǎn)生，改善心功能。硼替佐米是選擇性的蛋白酶體抑制劑，與環(huán)磷酰胺、地塞米松有協(xié)同作用。BCD 方案在多發(fā)性骨髓瘤療效確切，在輕鏈型淀粉樣變中的療效國外有小樣本報(bào)道，Mikhael 等[3]研究結(jié)果顯示BCD 方案在初治輕鏈型淀粉樣變患者中血液學(xué)完全緩解率高達(dá)60%。目前多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)心肌淀粉樣變的一線治療方案主要是以硼替佐米等為主的化療方案，并同時(shí)有效的干預(yù)受累心臟，可改善患者預(yù)后。