袁吉祥，張保和，劉瑋

1 臨床資料

圖1 患者血清CK-MB、cTnT、NT-proBNP 在住院期間的動(dòng)態(tài)演變

患者男性，51 歲，主因“突發(fā)胸痛1 h”于2018年8 月29 日21:07 入院?；颊? h 前飽食后突發(fā)胸骨后憋悶樣疼痛，范圍手掌大小，伴出汗、心悸、氣短，無咽部、上肢及肩背部放射痛，持續(xù)約十幾分鐘后胸痛有所緩解，但仍不舒服，遂來我院急診科就診。查心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，V1～6導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高0.2～0.7 mV，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.2～0.3 mV，考慮“急性ST 段抬高型前壁心肌梗死”，給予“替格瑞洛片 180 mg+阿司匹林片300 mg”口服后，建議患者行急診冠狀動(dòng)脈造影+介入治療?；颊呒韧懈哐獕翰∈? 年，血壓最高150/105 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），間斷口服硝苯地平緩釋片，否認(rèn)糖尿病史。個(gè)人史：吸煙30 年，平均每天20 支，無飲酒史。體格檢查：體溫36.2℃，脈搏74 次/min，呼吸23 次/min，血壓163/115 mmHg，神志清晰，精神正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心臟相對濁音界正常，心率74次/min，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，下肢無浮腫。肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）動(dòng)態(tài)演變（圖1）。

于8 月29 日22:20 急診行選擇性冠狀動(dòng)脈造影示（圖2）：冠狀動(dòng)脈均衡型，右冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄，左主干未見異常，左前降支自近段100%閉塞；可見血栓負(fù)荷重，TIMI 血流1 級；回旋支未見明顯狹窄。將6F JL4.0 送至左冠狀動(dòng)脈口，Runthrough 導(dǎo)絲送至LAD 遠(yuǎn)端，反復(fù)行血栓抽吸,冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班注射液（欣維寧）10 ml，Promus Premier 支架送至左前降支近段病變處釋放，復(fù)查造影，無殘余狹窄，無夾層，TIMI 血流3 級。術(shù)后患者安全返回冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）。術(shù)后患者無胸痛，無胸悶、氣短，查體：體 溫36.8 ℃，脈 搏81 次/min，呼 吸20 次/min，血壓147/95 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率81 次/ min，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。雙下肢未見水腫，右側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，穿刺點(diǎn)無滲出。術(shù)后給予替羅非班注射液（欣維寧）以5 ml/h泵入24 小時(shí)。繼續(xù)口服替格瑞洛片90 mg 每日2 次，阿司匹林腸溶片100 mg 每晚1 次，瑞舒伐他汀片10 mg 每晚1 次。術(shù)后超聲心動(dòng)圖示：室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左心室舒張功能減退，室間隔肥厚，左心室射血分?jǐn)?shù)57%，左心室舒張末期內(nèi)徑47.6 mm。

8 月31 日凌晨4：58 患者在睡眠中突然出現(xiàn)四肢抽搐、意識不清。心電事件記錄提示（圖3）：高度房室阻滯合并心室停搏，持續(xù)20 秒后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，此后1 小時(shí)內(nèi)共有5 次阿斯發(fā)作，給予胸外心臟按壓后意識恢復(fù)，最長的心室停搏為50 秒。急診行臨時(shí)心臟起搏器植入術(shù)并復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影提示：冠狀動(dòng)脈原左前降支支架通暢。停服替格瑞洛片并換氯吡格雷片150 mg 每日1次后患者病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)阿斯發(fā)作、頭暈、暈厥等癥狀。

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影

圖3 2018 年8 月31 日凌晨4 點(diǎn)58 分患者心電事件記錄

2 討論

通常我們會(huì)用一元論來解釋問題，該患者的高度房室阻滯合并心室停搏是否由急性廣泛前壁心肌梗死導(dǎo)致？患者胸痛1 小時(shí)即來就診，3 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了介入手術(shù)，4 小時(shí)內(nèi)恢復(fù)血流，在缺血最嚴(yán)重的時(shí)候沒有出現(xiàn)阿斯發(fā)作，卻在30 小時(shí)后出現(xiàn)，這不符合常理。冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)了罪犯血管為左前降支，右冠狀動(dòng)脈和回旋支均未見明顯狹窄，而竇房結(jié)動(dòng)脈和房室結(jié)動(dòng)脈均起源自右冠狀動(dòng)脈或者回旋支，左前降支的閉塞不可能影響竇房結(jié)和房室結(jié),所以急性前壁心肌梗死導(dǎo)致高度房室阻滯合并心室停搏不成立。難道是支架內(nèi)血栓形成？復(fù)查造影顯示原支架通暢。心室停搏是否為藥物所致？病程中患者從未使用β 受體阻滯劑、洋地黃、胺碘酮等可能引起心動(dòng)過緩或房室阻滯的藥物，因此我們最終把注意力集中到替格瑞洛。

近年來有很多關(guān)于使用替格瑞洛引起的心動(dòng)過緩、房室阻滯等不良反應(yīng)的報(bào)道[1-2]。替格瑞洛可抑制紅細(xì)胞攝取腺苷，從而增加血漿中腺苷濃度，并呈濃度依賴性[3]。替格瑞洛引起心動(dòng)過緩與抑制紅細(xì)胞再攝取腺苷障礙有關(guān)，替格瑞洛導(dǎo)致血液中的腺苷濃度升高，腺苷作用于竇房結(jié)，可引起竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏，作用于房室結(jié)，可導(dǎo)致房室阻滯、心室停搏。替格瑞洛獨(dú)有的“類腺苷”效應(yīng)是心動(dòng)過緩和呼吸困難的主要原因[4]。替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識建議[5]：（1）在心動(dòng)過緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滯或心動(dòng)過緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器，替格瑞洛臨床經(jīng)驗(yàn)有限，使用時(shí)需謹(jǐn)慎；（2）尚無證據(jù)顯示替格瑞洛不能與引起心動(dòng)過緩的藥物聯(lián)用；（3）替格瑞洛引發(fā)的心室停搏?？勺孕芯徑?，通常無需特殊處理，但應(yīng)密切關(guān)注。該病例心室停搏反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間最長達(dá)50 秒，雖然植入了臨時(shí)心臟起搏器，但是停用替格瑞洛后未再出現(xiàn)房室阻滯及心室停搏，這也符合替格瑞洛藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)：常可自行緩解，通常無需特殊處理。

這例患者發(fā)生心室停搏與替格瑞洛獨(dú)有“類腺苷”效應(yīng)仍屬于很可能有關(guān)，還沒有構(gòu)成肯定的相關(guān)關(guān)系。盡管如此，報(bào)告此病例可以使廣大心血管內(nèi)科醫(yī)生對替格瑞洛提高警惕。