石玉琪，張慧嫻，蔣嵐，張煜，王超

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

膽系結(jié)石在我國是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷革新，絕大多數(shù)膽總管結(jié)石都能通過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）取石治愈。但膽總管結(jié)石取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)仍是困擾臨床醫(yī)生的主要問題。本文回顧性分析2010年以來本院消化內(nèi)科收治的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者的基本資料，初步探究膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床實(shí)踐提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2015年12月本院消化內(nèi)科收治的復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者73例，年齡18～92歲，平均（63.28±14.12）歲；男41例，女32例。其中，單次復(fù)發(fā)56例，多次（≥2次）復(fù)發(fā)17例。17例多次復(fù)發(fā)患者中，男9例，女8例，平均（62.11±16.10）歲，＜ 60歲7例，≥60歲10例；體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）＜25 kg/m29例，≥25 kg/m28例；血清膽固醇升高3例，正常14例；14例復(fù)發(fā)2次，2例復(fù)發(fā)3次，1例復(fù)發(fā)10次。56例單次復(fù)發(fā)患者中，男32例，女 24例，平均（63.64±13.61）歲；＜ 60歲20例，≥60歲36例；BMI ＜ 25 kg/m237例，≥25 kg/m219例；血清膽固醇升高12例，正常44例。73例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者臨床資料見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者曾經(jīng)經(jīng)腹部B超、腹部CT或磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）確診膽總管結(jié)石，且通過外科膽總管切開取石或ERCP+括約肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石治療成功；②首次取石術(shù)后規(guī)律門診復(fù)診，復(fù)發(fā)患者經(jīng)ERCP確診并再次取石。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因嚴(yán)重性心、肺等器官功能疾病不能耐受ERCP手術(shù)者；②失訪或材料不完整者。所有患者都自愿接受調(diào)查并簽署知情同意書。

1.2 方法

入院后采集詳細(xì)病史，了解患者年齡、性別、BMI、膽囊切除術(shù)史及膽道手術(shù)史，術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、尿常規(guī)和生化指標(biāo)，常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備。ERCP：進(jìn)鏡至十二指腸乳頭時(shí)，觀察乳頭形態(tài)、有無憩室，插管成功后留取膽汁送檢培養(yǎng)，隨后注射造影劑，觀察膽管形態(tài)，測(cè)量水平位膽管與水平線之間的夾角，即：膽總管夾角；結(jié)石巨大者碎石后行第二次取石。再次造影證實(shí)無結(jié)石殘留后放置鼻膽管1根。術(shù)中記錄結(jié)石的數(shù)量、大小和膽總管直徑、有無乳頭旁憩室；術(shù)后常規(guī)護(hù)理，監(jiān)測(cè)淀粉酶、血常規(guī)和生化指標(biāo)，觀察患者有無發(fā)熱、腹痛，觀察鼻膽管引流液性狀，記錄有無ERCP相關(guān)胰腺炎、出血等并發(fā)癥。

表1 73例復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石患者臨床資料Table 1 Clinical data of 73 patients with recurrent common bile duct stones

1.3 隨訪

隨訪3～7年?；颊呤状稳∈?、3和6個(gè)月門診復(fù)診，此后每年行血生化、腹部B超檢查各至少1次。出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀及時(shí)入院行肝功能、腹部B超等檢查，提示結(jié)石復(fù)發(fā)者行ERCP檢查并取石治療。取石術(shù)后至少6個(gè)月膽總管再次出現(xiàn)結(jié)石者視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素使用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 多次復(fù)發(fā)組與單次復(fù)發(fā)組臨床因素比較

兩組患者膽總管結(jié)石大小、數(shù)量、乳頭旁憩室、膽道切開手術(shù)史、膽管炎、住院時(shí)間、機(jī)械碎石比例、操作時(shí)間和并發(fā)癥等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組膽總管直徑、膽囊切除術(shù)史和膽總管夾角＜45°的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 多次復(fù)發(fā)因素分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，相對(duì)于單次復(fù)發(fā)患者，膽囊切除史（OR^=31.319，95%CI：1.71～573.58，P=0.020）、膽總管夾角 ＜45°（OR^=22.722，95%CI：1.54～335.70，P=0.023）為結(jié)石多次復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 多次復(fù)發(fā)組與單次復(fù)發(fā)組臨床因素比較Table 2 Comparison of clinical factors between multiple recurrence group and single recurrence group

表3 臨床因素與膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of clinical factors and multiple recurrence of common bile duct stones

3 討論

結(jié)石復(fù)發(fā)是膽總管結(jié)石取石術(shù)后面臨的主要問題。原發(fā)結(jié)石完全清除后至少6個(gè)月再次出現(xiàn)結(jié)石視為復(fù)發(fā)[1]。有文獻(xiàn)[2]報(bào)道，膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)概率為5.0%～20.0%。結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不完全明確。既往文獻(xiàn)[3-11]表明，年齡、肥胖、膽道手術(shù)史、膽道感染、結(jié)石數(shù)量及大小、十二指腸乳頭旁憩室和膽總管擴(kuò)張等因素都與膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)有關(guān)，其多次反復(fù)發(fā)作，給臨床工作帶來了諸多挑戰(zhàn)。

本研究提示，膽囊切除術(shù)史與膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)有關(guān)。Logistic回歸分析表明，多次復(fù)發(fā)組膽囊切除術(shù)史為膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；多次復(fù)發(fā)的17例患者，16例曾行膽囊切除術(shù)，比例遠(yuǎn)高于單次復(fù)發(fā)組，與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道一致。膽囊切除與結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)系被國內(nèi)外學(xué)者廣泛研究，多數(shù)認(rèn)為EST術(shù)前行膽囊切除術(shù)與結(jié)石復(fù)發(fā)有關(guān)。膽囊切除術(shù)后膽道失去了原有的膽囊排泌、沖洗功能，患者Oddi括約肌基礎(chǔ)壓降低，膽道逆行感染的發(fā)生率上升?，F(xiàn)在臨床上較普遍認(rèn)為，膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石者內(nèi)鏡清除膽總管結(jié)石后應(yīng)盡早切除膽囊，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，但單純膽總管結(jié)石患者是否應(yīng)該保留膽囊仍有待進(jìn)一步證實(shí)[13]。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者行膽囊切除術(shù)聯(lián)合ERCP治療后，合并十二指腸乳頭旁憩室、膽總管擴(kuò)張、高膽固醇血癥的患者其膽總管結(jié)石的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。

SEO等[15]和王雷鳴等[16]認(rèn)為，膽總管夾角較小的患者更易復(fù)發(fā)結(jié)石。本研究中，膽總管夾角＜45°也被認(rèn)為與膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)有關(guān)。STRNAD等[17]測(cè)量膽總管彎曲段與水平面的夾角，并將其定義為膽總管夾角，認(rèn)為膽總管夾角＜45°容易導(dǎo)致慢性膽汁淤積，且增加取石難度，易復(fù)發(fā)結(jié)石。

本研究表明，單次復(fù)發(fā)組與多次復(fù)發(fā)組膽總管直徑差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽總管擴(kuò)張是目前較為公認(rèn)的結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[6]。但本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：P=0.275，尚不足以成為復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究將多次復(fù)發(fā)組同單次復(fù)發(fā)對(duì)比，故與周瑋等[18]研究結(jié)果不一致。兩組患者膽總管結(jié)石大小、數(shù)量、乳頭旁憩室、膽道切開手術(shù)史、膽管炎、住院時(shí)間、機(jī)械碎石比例、操作時(shí)間和并發(fā)癥等指標(biāo)也未發(fā)現(xiàn)明顯差異。這些因素雖然在本研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不能否定其與膽總管結(jié)石多次復(fù)發(fā)的關(guān)系，可能與納入例數(shù)有限有關(guān)。此外，上述因素相對(duì)于未復(fù)發(fā)組可能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究、證實(shí)。

結(jié)石多次復(fù)發(fā)在臨床上是較為有意義的課題，其危險(xiǎn)因素目前尚無統(tǒng)一定論，且大多為回顧性研究。在今后的臨床工作中，可開展前瞻性、多中心的研究來進(jìn)一步分析，識(shí)別這類患者的危險(xiǎn)因素，以預(yù)防和治療結(jié)石的復(fù)發(fā)。