楊屹，孟小芬，李華，張迪，吳濤，陳熹

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普通外科，陜西 西安 710004）

目前，胃鏡下經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)是臨床上治療腸梗阻比較常用和有效的方法之一，能明顯提高腸梗阻這一常見外科急腹癥的手術(shù)治愈率，減少醫(yī)療風(fēng)險及費用，加速患者康復(fù)[1]。傳統(tǒng)置入法分為經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管透視下插入法和經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)鏡下插入法兩種[2]。患者在置管過程中存在舒適度低、耐受性差、導(dǎo)管置入困難、易脫出和患者需接觸放射線照射等缺陷。筆者經(jīng)反復(fù)摸索提出的應(yīng)用交替進鏡置管法，不僅縮短了置管時間，減輕患者的不適，降低脫管率，還避免不必要的放射線照射，臨床效果滿意。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年1月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科擬行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)的腸梗阻患者60例，按隨機數(shù)字量表分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組患者年齡18～80歲，平均58.4歲，對照組患者年齡20～74歲，平均60.2歲，兩組患者的性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實驗組患者應(yīng)用交替進鏡法置管，對照組患者采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)鏡下插入法。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書，符合臨床試驗要求。

1.2 方法

本研究選用的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管是由庫利艾特國際貿(mào)易（大連）有限公司生產(chǎn)。

1.2.1 實驗組應(yīng)用交替進鏡法置管。內(nèi)鏡醫(yī)師先經(jīng)鼻腔置入腸梗阻導(dǎo)管至胃內(nèi)（帶導(dǎo)絲），長度約50～60 cm，再經(jīng)口腔下進胃鏡，胃鏡監(jiān)視確定導(dǎo)管進入方向，間斷交替置入導(dǎo)管及胃鏡，必要時利用鏡身擺動調(diào)整導(dǎo)管方向使之置入并通過幽門。然后，胃鏡沿導(dǎo)管通過幽門，胃鏡監(jiān)視下緩慢交替推進胃鏡及導(dǎo)管，直至導(dǎo)管經(jīng)過十二指腸降部以下，前氣囊注水15 ml后，固定導(dǎo)管，撤出胃鏡，再緩慢撤出導(dǎo)絲。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)的經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管內(nèi)鏡下插入法[3]。助手在導(dǎo)管的前導(dǎo)子后、后球囊前或/和后球囊后分別用手術(shù)線打繩結(jié)，不要過緊或過松。內(nèi)鏡醫(yī)師先經(jīng)鼻腔置入腸梗阻導(dǎo)管至胃內(nèi)（帶導(dǎo)絲），再經(jīng)口腔進胃鏡。助手用活檢鉗夾住事先打好的線頭送導(dǎo)管過幽門，當最后線頭送過幽門時，前端水囊已過十二指腸懸韌帶。水囊注水15 ml后，先撤胃鏡，X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置，確認位置正確后慢慢撤出導(dǎo)絲。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者一次性置管成功率、置管時間、脫管率及耐受性評分。醫(yī)師記錄置管過程中不良反應(yīng)情況，包括：惡心、腹脹和腹痛等，并進行評分（0分：無不適；1分：輕度不適；2分：中度不適；3分：重度不適）；置管后填寫置管過程中感受問卷（0分：無不適；1分：輕度不適；2分：可耐受；3分：不能耐受）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組中29例患者一次性置管成功，對照組中21例患者一次性置管成功，實驗組的成功率為96.67%，明顯高于對照組的70.00%，實驗組和對照組一次性置管成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組置管所用時間為（15.00±5.25）min，明顯少于對照組（19.45±6.75）min；實驗組脫管0例，明顯低于對照組3例，實驗組耐受性評分為（1.25±0.05）分，明顯低于對照組（1.85±0.60）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者一次性置管成功率、置管時間、脫管及耐受性評分比較Attached table Comparison of success rate of one-time catheterization, catheterization time, tube knockout and tolerance scores between the two groups

3 討論

腸梗阻是指任何原因引起的腸內(nèi)容物在腸道發(fā)生通過障礙的疾病。它不僅會使腸管功能上和形態(tài)上發(fā)生變化，還可導(dǎo)致體液和電解質(zhì)的丟失，腸壁循環(huán)障礙、壞死和繼發(fā)感染，是常見的普通外科急腹癥之一，嚴重的可致毒血癥、休克，甚至危及患者的生命[4-5]。

天津市南開醫(yī)院進行了國內(nèi)外最大規(guī)模的腸梗阻病例統(tǒng)計研究，納入病例5 923例，粘連性腸梗阻始終占據(jù)發(fā)病原因的第一位（58.30%）[6]。腹部多次手術(shù)、腹腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、腹腔結(jié)核、腹繭癥和炎性腸病等疾病本身就會導(dǎo)致腹腔廣泛而致密的粘連，而且腹部放射和腹腔內(nèi)化療引起的復(fù)雜性腸梗阻也逐步增加。外科醫(yī)師不論是主動或被動介入上述病種的手術(shù)治療，因為沒有周密的術(shù)前準備，傳統(tǒng)的粘連松解術(shù)或/和局部小腸切除術(shù)不僅無法解決術(shù)后粘連性腸梗阻再發(fā)的難題，而且連實際手術(shù)操作都無法實施，術(shù)中操作和術(shù)式選擇都十分困難，小腸內(nèi)置管排列術(shù)是唯一的選擇。恰當?shù)男∧c內(nèi)置管排列術(shù)的治愈率超過95.00%，而且需要再次手術(shù)治療的粘連性腸梗阻很少出現(xiàn)[7]。

腫瘤引起的腸梗阻占據(jù)發(fā)病原因第二位（32.00%）。隨著腹腔惡性腫瘤發(fā)病率的上升，接受放射性治療的病例也明顯增加，繼而造成放射性腸炎（radiation enteritis，RE）日益增多，逐步成為臨床常見病。外科醫(yī)師面臨的主要難題是RE造成的腸梗阻、腸穿孔和消化道出血等，其發(fā)生率在5.00%～10.00%。RE的主要外科并發(fā)癥以腸梗阻、術(shù)后腸瘺為主[8]，占外科并發(fā)癥的30.00%以上。

由于復(fù)雜手術(shù)及復(fù)雜腸梗阻越來越多，術(shù)后早期炎性腸梗阻較常見，其表現(xiàn)為術(shù)后早期（30 d之內(nèi)）胃腸道功能恢復(fù)后又出現(xiàn)腸梗阻癥狀和影像學(xué)相關(guān)診斷指標等。尤其腸梗阻術(shù)后再次出現(xiàn)梗阻對于外科醫(yī)生耐心及手術(shù)決斷都是巨大考驗。尹路等[9]于1998年最先在國內(nèi)報道術(shù)后早期炎性腸梗阻，機制尚不清楚，一般認為其與手術(shù)操作導(dǎo)致小腸漿膜受損有關(guān)，會誘發(fā)正常的纖溶系統(tǒng)平衡被破壞，而間皮細胞釋放大量纖維蛋白原形成嚴重粘連，主要病理改變?yōu)槟c壁的炎性水腫和廣泛的滲出、粘連。張楠等[6]觀察報道，腸梗阻與手術(shù)類型和對小腸的密切操作有關(guān)，尤其是使用小腸粘連松解術(shù)的病例，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻的情況占總體的53.50%。

有效、充分的胃腸減壓是治療腸梗阻公認的主要措施之一。普通的鼻胃管較短，只能到達患者胃體中部，對腸腔梗阻近端積留的氣體、液體不能直接抽吸，難以達到理想的減壓效果[10]。經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管前端的前導(dǎo)子由硅膠和5粒小鋼球構(gòu)成，可以隨著腸蠕動而向梗阻部位移行，直接抽吸梗阻近端腸管內(nèi)的積氣和積液，對梗阻近端腸管具有全程引流減壓作用，能快速緩解腸梗阻患者腹痛、腹脹的癥狀。姚宏偉等[11]研究報道了23例用普通鼻胃管減壓保守治療無效的粘連性腸梗阻患者，在置入經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管3～12 d后，全部患者的腸梗阻癥狀均得到明顯緩解，取得滿意的療效。結(jié)合腹部平片及通過向腸梗阻導(dǎo)管注射造影劑，有助于判斷梗阻具體部位及是否為完全梗阻，即使是完全梗阻，也有利于早期判斷是否應(yīng)行手術(shù)治療，從而減少腸壞死等并發(fā)癥。腸梗阻導(dǎo)管減壓治療能有效減輕梗阻以上的小腸擴張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，更利于腹腔鏡手術(shù)環(huán)境，為手術(shù)解決梗阻提供有利條件。對于粘連嚴重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進行減壓，還可在術(shù)中進行腸排列[12]，對于有腸切除、吻合及行腸道準備的患者，則有效地避免了術(shù)后腸瘺及梗阻復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療成為目前治療腸梗阻常用、有效的方法之一，得到了臨床醫(yī)生的高度重視及廣泛應(yīng)用。

傳統(tǒng)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入法需用活檢鉗送管，需內(nèi)鏡醫(yī)師及助手密切配合?；顧z鉗較直且硬，易導(dǎo)致胃竇黏膜損傷，部分患者會明顯感覺不適，加之這部分患者往往伴隨精神緊張，導(dǎo)致肌肉收縮，使置管過程不順利，置管時間延長，置管后還需X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置，使患者往返檢查時間及接觸放射線次數(shù)增加。由于置入長度較短，易脫出，甚至置管失敗，降低了一次性置管成功率。因此，改進導(dǎo)管置入方法、減輕患者不適及并發(fā)癥尤為重要[13]。也有文獻[14]報道了經(jīng)鼻胃鏡行腸梗阻導(dǎo)管置入，但由于技術(shù)受限，開展經(jīng)鼻胃鏡單位相對較少，并且退鏡及退導(dǎo)絲較傳統(tǒng)經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入法未見明顯優(yōu)勢，此次研究未另行作對比研究。

臨床工作中隨著治療病例數(shù)的增加，累積了豐富經(jīng)驗，逐步采用交替進鏡法置管。胃鏡監(jiān)視確定導(dǎo)管進入方向，間斷交替置入導(dǎo)管及胃鏡，必要時利用鏡身擺動調(diào)整導(dǎo)管方向使之置入并通過幽門，然后胃鏡沿導(dǎo)管通過幽門，胃鏡監(jiān)視下緩慢交替推進胃鏡及導(dǎo)管，且內(nèi)鏡醫(yī)師不需要同助手密切配合，更有利精確胃鏡操作，能更好把握時機，避免活檢鉗對黏膜的損傷，減少對患者的操作刺激，降低心血管不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。在胃鏡監(jiān)視下，腸梗阻導(dǎo)管后球囊經(jīng)過十二指腸降部以下，根據(jù)以往經(jīng)驗，在前氣囊絕大部分越過十二指腸懸韌帶進入空腸起始部以下位置后，此時可緩慢持續(xù)推進腸梗阻導(dǎo)管，較易向遠端空腸置入，一般可達距門齒120 cm，通過注入及抽吸鹽水還可進一步深入，腸梗阻導(dǎo)管脫出可能性低，基本不需X線下觀察腸梗阻導(dǎo)管位置，避免患者往返檢查及接觸放射線，有效減少人力、物力，縮短置管時間，降低脫管率，增加患者耐受性，且一次性置管成功率高。本研究結(jié)果顯示，實驗組中有29例患者一次性置管成功，對照組中21例患者一次性置管成功，實驗組的成功率為96.67%，明顯高于對照組成功率70.00%，兩組患者一次性置管成功率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組置管所用時間為（15.00±5.25）min，明顯少于對照組（19.45±6.75）min；實驗組脫管0例，明顯低于對照組3例，實驗組耐受性評分為（1.25±0.05）分，明顯低于對照組（1.85±0.60）分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，交替進鏡法在經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中的應(yīng)用，能明顯降低操作難度及減少操作時間，減輕患者置管不適，減少黏膜損傷，避免接觸X線，使用安全、方便、可靠，且效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。