鄭永真 楊衛(wèi)興 張幼林

近年來(lái)，研究證實(shí)伴卵圓孔未閉（Patent foramen ovale，PFO）患者封堵治療在預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)于藥物治療[1～4]。PFO 作為一個(gè)重要的腦卒中危險(xiǎn)因素越來(lái)越受到神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注，在隱源性卒中人群中，PFO 發(fā)現(xiàn)率高達(dá)50%，約為普通人群的兩倍[5]。一般認(rèn)為反常栓塞為其發(fā)病機(jī)制[6]，因而PFO 所致腦梗死病灶分布類似于其他心源性因素諸如房顫等所致的腦梗死，本研究分析不同分流量PFO 與腦梗死病灶分布之間的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年2月～2019年1月于我院神經(jīng)內(nèi)科住院，經(jīng)頭顱CT 和（或）核磁共振彌散加權(quán)相（diffusion-weighted imang，DWI）證實(shí)存在腦梗死，并經(jīng)食道超聲、右心聲學(xué)造影和配合Valsava 動(dòng)作等明確合并存在PFO 的患者共71 例。其中男47例（66.2%），女24例（33.8%），年齡（55.58 ±10.98）歲，伴高血壓51 例（71.8%），糖尿病19 例（26.8%），冠心病12 例（16.9%），高同型半胱氨酸血癥33 例（46.5%），心房纖顫1 例（1.4%），吸煙37例（52.1%），飲酒20 例（28.2%）。按照分流量大小分為微量分流組13 例（18.3%），中量分流組36 例（50.7%），大量分流組22 例（31%）。

1.2 研究方法 腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合既往腦卒中分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)食道超聲及聲學(xué)造影在局麻下完成，并要求患者配合Valsava 動(dòng)作，接受檢查的患者均意識(shí)清楚、配合程度良好，無(wú)腫瘤及重要臟器功能衰竭等。所用超聲儀器為型號(hào)Phllips iE Elite。分流量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用既往右向左分流-PFO 半定量標(biāo)準(zhǔn)，在肘正中靜脈注射聲學(xué)造影劑（激活鹽水）后，3～5 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)觀察左心出現(xiàn)微泡的數(shù)量，未見微泡定義為陰性，1～10 個(gè)微泡定義為微量分流，11～30 個(gè)微泡定義為中等量分流，30 個(gè)以上微泡或雨簾樣或左心房出現(xiàn)渾濁樣改變定義為大量分流[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者人口學(xué)特征及基本資料（性別、年齡、高血壓病、糖尿病、冠心病、高同型半胱氨酸血癥、心房纖顫、吸煙、飲酒），影像學(xué)特征分為大梗死灶、皮層及皮層下病灶、多發(fā)性病灶、雙側(cè)病灶、前后循環(huán)病灶、責(zé)任動(dòng)脈狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)于連續(xù)變量首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用±s表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)不同分流組患者影像學(xué)特征比較，發(fā)現(xiàn)皮層及皮層下梗死、多發(fā)性梗死、雙側(cè)梗死、前后循環(huán)均梗死患者的比例隨分流量的增加而有所增加，但3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），同時(shí)發(fā)現(xiàn)，微量分流組患者中梗死病灶均為小梗死灶，并且未同時(shí)出現(xiàn)前后循環(huán)均受累的情況，但3 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 三組患者影像學(xué)特征對(duì)比[n（%）]

3 討論

腦梗死是一類發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高、社會(huì)負(fù)擔(dān)重的疾病[9]，腦梗死的病因較多，卵圓孔未閉是隱源性卒中的重要危險(xiǎn)因 素[10]。PFO 是一種常見的心臟結(jié)構(gòu)性異常疾病[11]，盡管小樣本尸檢結(jié)果顯示60 歲以下人群PFO 發(fā)生率僅為7%，但一般認(rèn)為人群中PFO 的發(fā)生率在20%～40%[12]。

對(duì)于PFO 的確診目前常采用經(jīng)食道超聲結(jié)合超聲聲學(xué)造影檢查，經(jīng)食道超聲檢查可以明確心臟及主動(dòng)脈弓的情況：瓣膜結(jié)構(gòu)、左心耳栓子、PFO、肺動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈弓斑塊等。而右心房超聲聲學(xué)造影時(shí)，因?yàn)榇嬖诋惓Ｍǖ?，Valsava 動(dòng)作時(shí)，右心房短期壓力增高，導(dǎo)致出現(xiàn)右向左分流。根據(jù)出現(xiàn)在左心房微泡的數(shù)量對(duì)分流量進(jìn)行分類，并且從微泡出現(xiàn)的時(shí)間上可以初步鑒別出PFO 與肺動(dòng)靜脈瘺等右向左分流性疾病。一般來(lái)講，從肘正中靜脈注射超聲造影劑（激活鹽水）等，3～5 個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)見到左心房出現(xiàn)微泡考慮PFO，5 個(gè)心動(dòng)周期以后出現(xiàn)微泡，考慮肺動(dòng)靜脈瘺[8]，來(lái)自體循環(huán)的各類栓子通過(guò)PFO，經(jīng)反常栓塞機(jī)制導(dǎo)致腦梗死或其他臟器栓塞，腦梗死在影像學(xué)上符合心源性栓塞的特點(diǎn)。既往研究顯示，多發(fā)小梗死、皮層及皮層下梗死灶、雙側(cè)病灶、前后循環(huán)病灶等，在伴PFO 患者中常見[13，14]，但相對(duì)傳統(tǒng)的以心房纖顫為代表的病因所致心源性栓塞，則皮層下的梗死灶較多見，表明PFO 和房顫作為心源性栓塞的病因和機(jī)制可能存在一定差異。

現(xiàn)有證據(jù)表明左房擴(kuò)大的PFO 患者，出現(xiàn)皮層梗死的機(jī)會(huì)較大[15]，并且左房中-重度擴(kuò)大的患者，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)也增加[16]，但早期小樣本的研究表明：在PFO 形態(tài)學(xué)上，小的PFO 即使在缺乏房間隔瘤的情況下也可能導(dǎo)致較大的梗死體積，分流量與腦梗死體積并不存在相關(guān)性[17]。本研究顯示無(wú)論分流量大小，腦梗死病灶絕大部分為小的梗死病灶，但不同分流量之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

通過(guò)經(jīng)食道超聲檢查對(duì)反常栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)特征分析發(fā)現(xiàn)：高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)諸如大面積的PFO、房間隔移動(dòng)性增大、靜息狀態(tài)下存在右向左分流等與腦梗死臨床特征的相關(guān)性并不能證實(shí)隱源性卒中的病因就是PFO[18]，表明真正的栓子來(lái)源很難最終確定，因此對(duì)隨后的二級(jí)預(yù)防策略的取舍也會(huì)造成一定困難。從本組患者的影像學(xué)特征來(lái)看，比較符合心源性栓塞的特點(diǎn)，皮層及皮層下梗死灶、多發(fā)性梗死灶、左右雙側(cè)梗死灶、前后循環(huán)均受累等在分流量大的患者中發(fā)生機(jī)會(huì)較大，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且栓子來(lái)源不易確定。無(wú)論P(yáng)FO 分流量大小，其影像學(xué)特征基本一致，說(shuō)明不同分流量PFO患者發(fā)生腦梗死的機(jī)制相同。由此推測(cè)，無(wú)論分流量大小，采用抗血小板或抗凝治療時(shí)，療效可能會(huì)相似。另外微量分流的PFO 患者前后循環(huán)未見同時(shí)受累情況發(fā)生，可能的原因?yàn)榉至髁枯^小時(shí)，攜帶的微栓子數(shù)量較少，無(wú)法同時(shí)波及前后循環(huán)；其次是后循環(huán)血流量相對(duì)較少，前循環(huán)受累的機(jī)會(huì)相對(duì)多些。同時(shí)由于微量分流患者PFO 潛在的縫隙較小，反常通過(guò)的微栓子體積不會(huì)太大，因而導(dǎo)致梗死體積較小。

綜上所述，不同分流量PFO 患者中，腦梗死影像學(xué)上皮層及皮層下梗死灶、多發(fā)性梗死灶、左右雙側(cè)梗死灶、前后循環(huán)均受累等在分流量大的患者中發(fā)生機(jī)會(huì)較大，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，微量分流PFO患者梗死病灶均為小病灶，并且未同時(shí)出現(xiàn)前后循環(huán)均受累的情況。本研究收集資料有限，還需大樣本資料進(jìn)一步了解伴不同分流量PFO 腦梗死的影像學(xué)特征。