占文武 麥偉良 陸東梅

阿片類受體激動(dòng)劑芬太尼是一種人工合成的臨床應(yīng)用非常廣泛的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，在麻醉或者手術(shù)所產(chǎn)生的身體應(yīng)激反應(yīng)中可起到重要抑制作用。但是在臨床應(yīng)用中，其弊端在于對(duì)人體作用時(shí)長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸抑制、嗆咳、延后患者蘇醒等術(shù)后不良反應(yīng)[1～3]。而納美芬類藥物可以有效預(yù)防諸多術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生。納美芬是新一代的純阿片類受體拮抗劑，在沒(méi)有阿片類激動(dòng)劑存在的時(shí)候并不會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良藥理學(xué)反應(yīng)，常應(yīng)用于阿片類藥物過(guò)量、酒精中毒、全身麻醉、急性顱腦損傷、休克輔助治療等[4，5]。其相比于同類藥物納洛酮，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、副作用小、生物利用率高等優(yōu)點(diǎn)[6]。本研究對(duì)比納美芬與納洛酮在芬太尼復(fù)合全麻術(shù)后拮抗作用效果，探討納美芬用于全麻術(shù)后復(fù)蘇是否更安全、有效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院行芬太尼復(fù)合全身麻醉手術(shù)后存在無(wú)肌松藥殘留作用的呼吸抑制患者80 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～64 歲；②體質(zhì)指數(shù)（BMI）為18～31kg/m2；③ASA 分級(jí)I 或Ⅱ級(jí)擬行阿片類復(fù)合麻醉患者；④參與本試驗(yàn)研究的患者及其家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)復(fù)合全身麻醉手術(shù)后未出現(xiàn)呼吸抑制者；②對(duì)該類藥物過(guò)敏者；③肝腎功能異常、血常規(guī)檢測(cè)異常，患有高血壓、冠心病、嚴(yán)重心律失常、神經(jīng)肌肉疾病者；④配合度差者。

1.2 方法 隨機(jī)分為試驗(yàn)組（納美芬組）和對(duì)照組（納洛酮組），每組40 例。兩組患者一般資料之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)芬太尼復(fù)合全身麻醉手術(shù)后，試驗(yàn)組患者經(jīng)30s 緩慢靜脈注射納美芬0.25μg/kg；對(duì)照組患者經(jīng)30s 緩慢靜脈注射納洛酮0.1mg；根據(jù)患者情況可5min 后再給藥1 次，直至呼吸恢復(fù)，停止給藥。重復(fù)給藥過(guò)程中要求累計(jì)劑量納洛酮不超過(guò)0.4mg，納美芬不超過(guò)1μg/kg。給藥前即刻記錄SP、DP、HR、SpO2、PETCO2、呼吸間隔時(shí)間、呼吸頻率等指標(biāo)；在給藥后2.5min 并且隨后每間隔5min 均記錄以上指標(biāo)，直至拔除氣管導(dǎo)管后5min。記錄患者呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管后5min 時(shí)意識(shí)狀況（Ramsay評(píng)分）以及拔管30min 后鎮(zhèn)痛評(píng)分。同時(shí)記錄患者惡心、嘔吐、傷口疼痛和其他不良反應(yīng)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組給藥前后檢測(cè)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者給藥前各檢測(cè)指標(biāo)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。給藥后2.5min、5min、10min 以及拔管5min 后，兩組患者收縮壓、舒張壓和HR 水平較給藥前均有所改善，但是組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。給藥2.5min 后，兩組患者SpO2、PETCO2、呼吸暫停時(shí)間與給藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；給 藥5min、10min 以 及 拔 管5min 后，兩組患者SpO2、PETCO2、呼吸暫停時(shí)間與給藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。給藥后2.5min、5min、10min 以及拔管5min 后，兩組患者PETCO2、呼吸暫停時(shí)間組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組給藥后呼吸恢復(fù)時(shí)間與拔管時(shí)間比較 試驗(yàn)組給藥后呼吸恢復(fù)時(shí)間以及拔管時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組拔管5min 后Ramsay 評(píng)分及30min 后鎮(zhèn)痛評(píng)分比較 試驗(yàn)組拔管5min后意識(shí)狀況（Ramsay評(píng)分）與對(duì)照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；拔管30min 后鎮(zhèn)痛評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者給藥后均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，且兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表1 兩組給藥前后各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組給藥前后各檢測(cè)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組給藥前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，bP＜0.05

指標(biāo) 組別 給藥前 給藥后2.5mim 給藥后5min 給藥后10min 拔管后5min收縮壓（mmHg） 試驗(yàn)組 120.3±10.4 125.5±9.8 128.4±8.6 130.4±7.4 129.7±8.1對(duì)照組 121.6±9.2 125.8±10.3 127.3±9.4 129.1±8.5 129.6±6.8舒張壓（mmHg） 試驗(yàn)組 69.1±11.2 72.3±8.4 74.1±7.9 72.9±9.8 74.2±8.6對(duì)照組 67.8±9.8 73.6±7.5 73.1±9.6 72.5±8.7 73.8±9.2 HR（次/min） 試驗(yàn)組 65.4±3.5 72.4±5.2 70.6±6.3 71.3±3.3 70.2±2.9對(duì)照組 64.2±4.2 73.5±4.4 71.4±5.6 72.5±4.2 73.5±5.1 SpO2（%） 試驗(yàn)組 94.6±0.8 96.6±1.1 98.2±1.5a 98.9±1.1a 99.6±0.4a對(duì)照組 94.5±0.9 96.3±1.3 97.9±1.3a 98.6±1.2a 99.3±0.5a PETCO2（mmHg） 試驗(yàn)組 54.5±6.9 46.6±4.8b 44.3±3.2ab 42.8±3.0ab 37.5±3.1ab對(duì)照組 56.1±5.3 50.3±4.2 46.4±3.8a 43.3±2.2a 39.2±2.9a呼吸暫停時(shí)間（s） 試驗(yàn)組 23.4±6.3 17.3±4.4b 13.9±3.8ab 7.2±2.1ab 3.9±1.8ab對(duì)照組 24.1±4.8 19.5±4.2 15.6±3.4a 9.4±1.9a 4.1±1.5a

表2 兩組給藥后呼吸恢復(fù)時(shí)間與拔管時(shí)間對(duì)比（min，±s）

表2 兩組給藥后呼吸恢復(fù)時(shí)間與拔管時(shí)間對(duì)比（min，±s）

組別 n 呼吸恢復(fù)時(shí)間 拔管時(shí)間試驗(yàn)組 40 6.7±2.6 8.6±3.5對(duì)照組 40 8.3±3.1 10.3±4.4 t 5.916 7.165 P 0.016 0.008

表3 兩組拔管5min 后Ramsa y 評(píng)分及30min 后鎮(zhèn)痛評(píng)分對(duì)比（±s）

表3 兩組拔管5min 后Ramsa y 評(píng)分及30min 后鎮(zhèn)痛評(píng)分對(duì)比（±s）

組別 n Ramsay 評(píng)分 鎮(zhèn)痛評(píng)分試驗(yàn)組 40 1.82±0.56 3.59±1.21對(duì)照組 40 2.55±0.73 3.63±0.98 t 8.385 1.085 P 0.004 0.314

表4 兩組患者給藥后不良反應(yīng)對(duì)比[n（%）]

3 討論

臨床表明，納美芬與納洛酮都能拮抗阿片類藥物（如芬太尼）引起的患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)（如呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和低血壓等）[7]。但納洛酮在臨床應(yīng)用中經(jīng)常出現(xiàn)藥物作用的“反跳現(xiàn)象”[8]，需要間斷性重復(fù)給藥并且需醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。納美芬是一種新型的純阿片類受體拮抗劑，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、藥效強(qiáng)、安全性較高且副作用小等優(yōu)點(diǎn)[9]。小劑量納美芬可拮抗阿片類藥物引起的呼吸抑制反應(yīng)且同時(shí)不會(huì)抑制阿片類藥物對(duì)患者手術(shù)的止痛作用[10，11]。此外，納美芬的臨床應(yīng)用非常廣泛，如一氧化碳中毒、麻醉催醒、腦保護(hù)、輔助戒毒戒酒、脊髓損傷治療等。

納美芬作為一種特異性強(qiáng)、選擇性高的純阿片類受體拮抗劑，其與阿片類受體激動(dòng)劑競(jìng)爭(zhēng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中μ、κ和δ受體的作用位置[12]。納美芬與受體結(jié)合可以抑制阿片類受體激動(dòng)劑導(dǎo)致身體應(yīng)激狀態(tài)下引起的中樞神經(jīng)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)等產(chǎn)生的一系列癥狀[13]。有研究報(bào)道，納美芬對(duì)阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制反應(yīng)有明顯的拮抗作用[9，14]，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，兩組患者用藥后2.5min、5min、10min 以及拔管后5min 的收縮壓、舒張壓、HR 相比用藥前均有一定程度的改善，但是兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因：①可能與給藥用量有關(guān)；②在患者意識(shí)恢復(fù)期以及拔管后5min 腎上腺素會(huì)明顯上升，導(dǎo)致兩組患者均表現(xiàn)血壓升高、心率加快[15]。另外，本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組給藥2.5min、5min、10min 以及拔管5min 后，PETCO2、呼吸暫停時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)能有效縮短患者呼吸恢復(fù)時(shí)間以拔管時(shí)間（P＜0.05），提示納美芬拮抗芬太尼引起的呼吸抑制作用優(yōu)于納洛酮，作用時(shí)間要長(zhǎng)于大部分阿片類藥物，因此可以有效避免出現(xiàn)呼吸抑制作用，效果更佳。另外，我們也觀察到，試驗(yàn)組患者拔管5min 后Ramsay 評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示納美芬拮抗呼吸抑制、對(duì)患者的催醒功能優(yōu)于納洛酮；拔管30min 后兩組鎮(zhèn)痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明納美芬和納洛酮的使用不會(huì)增強(qiáng)芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，也不會(huì)抵消芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與周康等[16]研究結(jié)果一致。兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，試驗(yàn)組患者用藥后發(fā)生3 例輕微不良反應(yīng)，少于對(duì)照組的6 例，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示納美芬與納洛酮均具有較好的安全性。

綜上所述，納美芬可有效拮抗術(shù)后呼吸抑制反應(yīng)，縮短患者拔管時(shí)間，且具有較好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。