王敏捷 王秀琴 姜新 金玉明 李蓉 吳春陽

原發(fā)性精索靜脈曲張是泌尿外科門診常見疾病，陰囊墜痛是其主要癥狀，該疾病最嚴(yán)重的危害為可造成男性精子總數(shù)、精子濃度、活力和存活率的下降，從而導(dǎo)致男性不育。手術(shù)是該病的有效治療方式，目前隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)是治療原發(fā)性精索靜脈曲張的重要術(shù)式之一[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，生精膠囊可以通過促進(jìn)精子成熟、增強(qiáng)其活力來改善少精、弱精等患者的精液質(zhì)量[2]。本研究探討腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合生精膠囊治療原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年1月～2018年6月收治的原發(fā)性精索靜脈曲張患者84 例。臨床資料完整，術(shù)前已將可能進(jìn)入分組情況及相應(yīng)的治療方式告知患者，知曉本研究并自愿簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院（原解放軍第422 醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合2014 版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》關(guān)于精索靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)，0 級：無精索靜脈曲張癥狀表現(xiàn)，valsalva 試驗(yàn)不能出現(xiàn)，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張，靜脈管徑不超過2mm；Ⅰ級：觸診不明顯，但valsalva 試驗(yàn)時可出現(xiàn)；Ⅱ級：在觸診時極易觸及擴(kuò)張靜脈，但不能看見；Ⅲ級：患者站立位時能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)狀蚯蚓。精液質(zhì)量以5 版《WHO 人類精液及精子-宮頸黏液相互作用實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)手冊》作為判定標(biāo)準(zhǔn)，精子總數(shù)（106/一次射精）≥39，精子濃度（106/ml）≥15，總活力（PR+NP，%）≥40、前向運(yùn)動（PR，%）≥32 和存活率（活精子，%）≥58。術(shù)前彩色多譜勒超聲及站立位陰囊觸診確診精索靜脈曲張，術(shù)前實(shí)驗(yàn)室精液常規(guī)檢查確診精液異常，且無服用改善精液的藥物史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他因素所致的精液異常；繼發(fā)性精索靜脈曲張者；術(shù)前無法行精液檢查者；近期服用過改善精液藥物者；無精癥患者；合并嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)基礎(chǔ)性原發(fā)疾病或精神失常者；多個臟器衰竭的腫瘤終末期患者。

手術(shù)指征：陰囊墜痛不適癥狀嚴(yán)重、影響日常生活及工作，或伴精液異常、不育、睪丸萎縮、睪丸質(zhì)地柔軟的Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度患者。

本研究采用完全隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，按患者入院前后順序編1 至N 號，在隨機(jī)數(shù)字表上任一數(shù)做為起始，對應(yīng)隨機(jī)數(shù)字偶數(shù)者為觀察組，奇數(shù)者為對照組。由具有手術(shù)資質(zhì)的同一醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作，觀察組行腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，且術(shù)后連續(xù)服用生精膠囊3 個月，對照組行單純腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)。兩組一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法 對照組：采用本研究團(tuán)隊(duì)改良臍下腹中線三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，靜吸復(fù)合全麻后，留置尿管，取平臥位，頭部略低，于臍下緣皮膚皺褶處行1cm 弧形切口，置入氣腹針建立氣腹，壓力維持在14mmHg，經(jīng)該切口置入10mm Trocar 及30 度電子腹腔鏡，直視經(jīng)腹中線臍下4cm 處置入10mm Trocar，8cm 處置入5mm Trocar，將觀察鏡轉(zhuǎn)置中間Trocar，經(jīng)兩側(cè)Trocar 置入腹腔鏡手術(shù)器械，觀察患側(cè)內(nèi)環(huán)口、輸精管及精索血管束等解剖標(biāo)志，于內(nèi)環(huán)口近心端輸精管上方約2cm 處用超聲刀切開后腹膜，并游離精索內(nèi)靜脈，用兩個5mm Hem-o-lok雙重結(jié)扎。雙側(cè)病變則同法處理對側(cè)。觀察無明顯遺漏及出血后撤除氣腹及Trocar，可吸收線分層縫合切口。

觀察組：術(shù)式同對照組，術(shù)后第2 天給予口服生精膠囊，1.6g，口服，3 次/日，連續(xù)服用3 個月。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別于術(shù)前、術(shù)后3 個月采集精液進(jìn)行檢驗(yàn)，采集前常規(guī)禁欲1 周，以手淫方式采集，計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)進(jìn)行分析。觀察精子總數(shù)，精子濃度、總活力、前向運(yùn)動率和存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述，比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組所有患者治療前的精液常規(guī)精子總數(shù)，精子濃度，總活力、前向運(yùn)動和存活率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 個月觀察組所有指標(biāo)均高于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月精液參數(shù)（±s）

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個月精液參數(shù)（±s）

組別 精子總數(shù)（×106/一次射精） 精子濃度（×106/ml） 總活力（PR+NP，%） 前向運(yùn)動（PR，%） 存活率（%）治療前 觀察組 44.07±19.13 19.07±6.42 40.57±2.45 18.39±7.15 54.21±15.83 對照組 53.46±20.66 21.78±7.11 40.14±2.50 18.50±8.27 53.35±16.31 t 1.765 1.498 0.646 0.052 0.527 P 0.083 0.140 0.521 0.959 0.600治療后 觀察組 88.75±20.24 31.82±6.91 57.17±10.92 31.28±6.41 69.28±15.78 對照組 77.10±20.22 27.53±7.44 50.16±12.58 26.29±8.20 62.39±15.66 t 2.10 2.232 2.226 2.537 2.032 P 0.040 0.030 0.030 0.014 0.047

3 討論

男性精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張迂曲導(dǎo)致精索靜脈曲張，是青年男性常見病患之一，也是導(dǎo)致不育的重要原因之一，病變多位于左側(cè)，臨床中占80%～90%，雙側(cè)病變占10%～20%，門診患者多以該癥狀及不育就診，或征兵前體檢發(fā)現(xiàn)[3]。該病分為原發(fā)性精索靜脈曲張和繼發(fā)性精索靜脈曲張[4]。繼發(fā)性精索靜脈曲張需對其病因治療，本研究只對原發(fā)性精索靜脈曲張導(dǎo)致的精液異常進(jìn)行研究。很多門診確診的原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常的患者，尚未婚配，無法觀察其婚后的受孕率，所以該項(xiàng)觀察指標(biāo)未列入研究。精索靜脈曲張?jiān)斐删訚舛?、活力下降?dǎo)致的男性不育則是該病最嚴(yán)重的危害。有學(xué)者調(diào)查該病患者中約有80%存在不同程度的精液異常，這部分患者仍有一定生育能力，但會降低配偶受孕的概率[5]，WHO 將精索靜脈曲張列為男性不育的首位原因。目前原發(fā)性精索靜脈曲張導(dǎo)致男性精液異常的機(jī)制仍不完全明確，可能與以下機(jī)理有關(guān)：睪丸溫度一般低于體溫，精索精脈曲張會導(dǎo)致陰囊溫度升高，從而影響睪丸的生精功能[6]。有研究表明[7]，精索精脈曲張也會影響睪丸間質(zhì)細(xì)胞分泌睪酮。由于血液滯留，缺氧，增加了局部組織胺、一氧化氮等代謝產(chǎn)物堆積釋放，會導(dǎo)致睪丸生精障礙，由于血流逆流伴腎、腎上腺代謝產(chǎn)物逆流，會加重該類影響。另外一些免疫因素也可以是導(dǎo)致睪丸生精功能下降的原因。由于本研究將精液改善列為主要觀察指標(biāo)，所以對于無法自行取精的患者，尤其是未成年患者以及術(shù)前精液常規(guī)檢查正?；驘o精癥、服用過改善精液藥物的患者也未將其納入本研究隊(duì)列。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為精索靜脈曲張是一種進(jìn)展性疾病，應(yīng)當(dāng)予以積極干預(yù)[1]。尤其對于癥狀明顯、精液質(zhì)量異常、睪丸萎縮、質(zhì)地柔軟的Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度患者，手術(shù)是其最有效的治療方式[8]。術(shù)式包括傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡、機(jī)器人、顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)以及精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)等。目前傳統(tǒng)開放手術(shù)主要有經(jīng)腹股溝管精索靜脈結(jié)扎術(shù)和經(jīng)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)兩種術(shù)式。也有學(xué)者質(zhì)疑開放手術(shù)治療精索靜脈曲張伴男性不育的療效，有文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式不能提高精索靜脈曲張伴不育患者配偶的受孕率[9]。微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，而且腔鏡下術(shù)野清晰，易辨認(rèn)淋巴管、動脈、靜脈，尤其可同時治療雙側(cè)精索靜脈曲張，被國內(nèi)泌尿外科同仁廣泛用于臨床，手術(shù)方法包括保留精索內(nèi)動脈的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、精索血管集束高位結(jié)扎術(shù)、保留精索淋巴管的精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等，據(jù)報(bào)道，各有利弊，也有不同的并發(fā)癥，其中鞘膜積液最常見，睪丸萎縮最嚴(yán)重[10]。精索靜脈栓塞術(shù)是指在X 線引導(dǎo)下經(jīng)皮注入硬化劑栓塞精索靜脈，由于需要介入放射學(xué)的專業(yè)知識和技術(shù)，還有射線暴露的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而且栓塞劑進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)會形成嚴(yán)重的并發(fā)癥，限制該術(shù)式無法廣泛推廣。顯微外科外環(huán)口精索靜脈結(jié)扎術(shù)是精索靜脈曲張治療的另一術(shù)式，術(shù)中應(yīng)用顯微鏡能清楚地辨認(rèn)動脈、靜脈及淋巴管，術(shù)后復(fù)發(fā)、陰囊水腫、睪丸萎縮的發(fā)生率均降低[11]。但是單孔腹腔鏡、機(jī)器人、顯微鏡等設(shè)備并不可能在眾多的基層醫(yī)院推廣，因此本研究重點(diǎn)仍選用常規(guī)腹腔鏡技術(shù)來探討原發(fā)性精索靜脈曲張的治療。傳統(tǒng)的腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)取臍下緣、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)做為操作通道，但用此三通道進(jìn)行手術(shù)操作時，身體需過度傾斜，雙臂角度過大，并不符合人體工程學(xué)，導(dǎo)致手術(shù)動作難以協(xié)調(diào)，降低了手術(shù)效率，而且由于麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)通道距同側(cè)內(nèi)環(huán)口非常近，導(dǎo)致經(jīng)此通道的器械操作體驗(yàn)并不流暢。國內(nèi)也有學(xué)者在此基礎(chǔ)上對術(shù)式進(jìn)行了改良，例如經(jīng)臍單孔腹腔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，經(jīng)臍單孔三通道腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，完全腹膜外路徑精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，取得良好的治療效果。但我們在臨床發(fā)現(xiàn)，這些改良術(shù)式雖然使手術(shù)操作協(xié)調(diào)，但也提高了對設(shè)備或穿刺的要求，同時由于多通道從一個切口建立，增加了皮下氣腫的出現(xiàn)機(jī)率，尤其對于初學(xué)者，反而增加了難度，延長了學(xué)習(xí)曲線。因此我們在此基礎(chǔ)上改良設(shè)計(jì)了臍下腹中線三通道腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，使手術(shù)操作更符合人體工程學(xué)，提高了手術(shù)效率，改善手術(shù)操作體驗(yàn)及手感。改良術(shù)式并未選擇通道三角分布原則，作者體會術(shù)中最重要是雙手以最舒適的角度在目鏡、手術(shù)器械頭端形成微三角區(qū)域進(jìn)行協(xié)調(diào)操作才會形成流暢的手術(shù)體驗(yàn)。實(shí)際操作中，該改良術(shù)式同樣可以獲得滿意的立體感和空間感，并沒有明顯產(chǎn)生深度和距離的感覺差，術(shù)中手術(shù)器械位于目鏡兩側(cè)，易于操作，術(shù)者行手術(shù)時不需傾斜身體，雙臂角度適中，操作體驗(yàn)佳，使操作更加流暢、協(xié)調(diào)、快捷。采用多孔穿刺，減少了單孔多通道穿刺的難度，但優(yōu)化的雙手操作角度可以提高手術(shù)效率。

精索靜脈曲張的診斷在中醫(yī)藥典中并無記載，中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為該病屬“筋瘤”、“筋疝”的范疇。其病位于腎、肝、脾、胃及所屬經(jīng)脈，由肝氣郁滯，經(jīng)脈不暢；濕熱下注，阻滯經(jīng)脈；舉重?fù)?dān)物，筋脈受損；肝腎虧損，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，或脾胃氣虛致氣血運(yùn)行不暢而致病。由于血流滯，致氣血運(yùn)行不暢，睪丸失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致精子數(shù)量減少、活動力及活動率低下，甚至少精、死精、無精[12]。與西醫(yī)的病因觀點(diǎn)相似。原發(fā)性精索靜脈曲張通過手術(shù)治療可以明顯改善血流瘀阻，但從中醫(yī)角度解讀，并不治本。因此，國內(nèi)有學(xué)者研究采取中西醫(yī)結(jié)合方式[9～11]，研究不同的中成藥制劑來治療由于原發(fā)性精索靜脈曲張導(dǎo)致的精液異常，取得良好效果[13～15]。生精膠囊是由鹿茸、枸杞子、人參、冬蟲夏草、菟絲子、沙菀子、淫羊藿、黃精、何首烏、桑葚、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、仙茅、金櫻子、覆盆子、杜仲、大血藤、馬鞭草、銀杏葉等制成的中成藥制劑，有補(bǔ)腎益精、滋陰壯陽之功效，主治腎陽不足所致腰膝酸軟，頭暈耳鳴，神疲乏力，男子無精、少精、弱精、精液不液化等癥[2]。本研究中，兩組術(shù)后精液質(zhì)量分析均提示較術(shù)前改善，而且觀察組術(shù)后3 個月精液質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合生精膠囊治療原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常療效顯著，相對于單純手術(shù)治療，更利于提高患者精液質(zhì)量，對提高患者婚后生育功能具有積極意義。

綜上所述，腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合生精膠囊能夠有效提高原發(fā)性精索靜脈曲張合并精液異常的臨床治療效果，明顯提升精子質(zhì)量，有利于改善因該疾患在婚后可能出現(xiàn)的生育問題，值得推廣。