毛溧凱 關翰 關超

前列腺癌（prostate cancer，Pca）的治療是泌尿外科的難題，且隨著人們生活水平的提高，人均壽命越來越長，前列腺癌的發(fā)病率也隨之上升[1]。前列腺癌的治療可采取去勢治療，包括藥物去勢和手術去勢，但最終都會發(fā)展成去勢抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC），保守治療效果差。Schuessler 等首次報道了腹腔鏡下前列腺癌根治術[2]，2002年我國首次報道了腹腔鏡下前列腺癌根治術[3]。目前，腹腔鏡下前列腺癌根治術（Laparoscopic radical prostatectomy，LRP）被廣泛認為是治療局限性前列腺癌的金標準[4]。在美國，已廣泛開展機器人輔助腹腔鏡技術（robotic-assisted Laparoscopic radical prostatectomy，RALP），但因其使用費用高，購置及維護繁瑣等原因，目前我國僅少數(shù)醫(yī)院開展，LRP 仍為我國主要手術方式。關于腹腔鏡前列腺癌根治術手術入路的優(yōu)缺點目前仍有爭議，本研究收集我院2015年1月～2017年3月同一術者完成的不同入路前列腺癌根治術患者的臨床資料，進行對比分析并總結經(jīng)驗。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月～2017年3月由同一術者完成的30 例不同入路前列腺癌根治術患者的資料，所有患者術前均行盆腔CT 或MRI，排除前列腺癌淋巴結轉移，術后病理均證實為前列腺癌且切緣為陰性。其中經(jīng)腹腔途徑組（T-LRP 組）共16 例，經(jīng)腹膜外途徑組（E-LRP 組）共14 例，兩組患者基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 經(jīng)腹腔途徑前列腺癌根治術：患者全麻平臥位，留置尿管，臍上1cm 切口置入10mm Trocar，二氧化碳氣腹機壓力為15mmHg（1mmHg =0.133kPa）。調(diào)整體位為頭低腳高位，監(jiān)視鏡輔助下于兩側麥氏點及右臍下腹直肌旁置入5mm Trocar，左側對應位置置入12mm Trocar。在膀胱和直腸折返處近端2cm 切開腹膜，可通過牽拉導尿管來辨認膀胱頸，超聲刀游離膀胱頸側方，找到雙側輸精管，沿著輸精管游離，期間注意電凝止血，精囊在輸精管的外下側。輸精管和輸尿管在膀胱底部交叉，游離過程中注意勿傷及輸尿管。游離出輸精管和精囊后，將雙側輸精管離斷。于膀胱前壁切開盆底腹膜，分離至盆底并切開盆內(nèi)筋膜，游離前列腺兩側壁直至前列腺尖部，縫扎陰莖背血管復合體。貼緊前列腺基底部，切開膀胱頸，暴露狄氏筋膜，剪開后橫斷膀胱頸部并用Hemolock 夾閉血管束。剪開前列腺尖部，將前列腺完整切除。于8 點處開始吻合膀胱頸與后尿道，連續(xù)吻合1 周。吻合完畢后留置F20 號導尿管，檢查吻合處是否漏尿，降低腹內(nèi)壓力觀察創(chuàng)面滲血情況，確保無活動性出血。取出前列腺，留置恥骨后引流管1 根，縫合切口，手術結束。

經(jīng)腹膜外前列腺癌根治術：患者全麻，取平臥位，留置導尿管。臍下緣略偏右側做一2cm 切口，用手指鈍性分離腹直肌后間隙，自制氣囊擴張間隙4min 后取出氣囊。由該切口置入10mm Trocar，氣腹機設置為15mmHg。在監(jiān)視鏡輔助下于臍下2～3cm 雙側腹直肌外緣做切口建立通道置入12mm Trocar，雙側髂前上棘內(nèi)側2～3cm 建立通道置入5mm Trocar。置入Trocar 過程中避免誤穿進腹腔。將術野止血后超聲刀清理恥骨后及膀胱附近脂肪，暴露髂血管、閉孔、盆內(nèi)筋膜反折等重要解剖結構。打開盆內(nèi)筋膜，分離膀胱前壁及側壁，向恥骨前列腺韌帶分離，縫扎背側血管復合體但不切斷恥骨前列腺韌帶。尋找膀胱頸部和前列腺的交界處，小心用超聲刀分離交界處，直至顯露出導尿管。將導尿管水囊抽空，緩慢拔出導尿管，使得導尿管前端在前列腺內(nèi)。繼續(xù)沿著前列腺基底部切開，暴露精囊及輸精管，切斷輸精管后剪開狄氏筋膜，并繼續(xù)向前分離直至前列腺尖部，此時剪斷恥骨前列腺韌帶，離斷前列腺尖部尿道后即可將前列腺完整游離。將前列腺裝進標本袋，暫置盆腔。經(jīng)直腸指檢確認無直腸損傷后將殘留的狄氏筋膜與膀胱外肌層、尿道直腸肌等8 字縫合，進行尿道后方重建。在導尿管的引導下，采用單針單線連續(xù)縫合法，將膀胱頸與尿道徹底縫合。留置導尿管，向膀胱內(nèi)注入適量生理鹽水，觀察吻合口是否漏液。確認無誤后進行吻合口懸吊，將膀胱頸部12 點位置與恥骨前列腺韌帶的殘端吻合。檢查術野無活動性出血后，取出標本，留置腹腔引流管，逐層關閉切口，結束手術。

1.3 觀察指標 觀察及記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后尿管拔除時間、術后腸功能恢復時間、術后住院天數(shù)和術中及術后并發(fā)癥（主要為出血、感染、尿漏、尿失禁等）情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以±s表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，兩組手術時間、術中出血量、術后尿管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后腸功能恢復時間、術后住院天數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

兩組手術均順利結束，無中轉開放手術。T-LRP組術后出現(xiàn)1 例尿失禁，1 例尿道狹窄，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；E-LRP 組術后出現(xiàn)1 例尿失禁，并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，兩組均無其他明顯術中及術后并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨訪3～6 個月后2 例患者尿控能力均恢復正常，1 例尿道狹窄患者術后定期行尿道擴張術，兩組患者均無其他明顯并發(fā)癥發(fā)生，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者觀察指標的比較（±s）

表2 兩組患者觀察指標的比較（±s）

組別 例數(shù) 手術時間（min） 出血量（ml） 尿管拔除時間（d）腸功能恢復時間（d） 住院天數(shù)（d）T-LRP 組 16 167.50±23.66 140.00±22.73 14.58±0.77 4.19±0.19 14.52±0.53 E-LRP 組 14 173.57±28.17 135.71±30.56 12.37±0.48 2.86±0.33 13.94±0.49 t-0.64 0.439 9.16 13.56 3.08 P 0.526 0.664 0.092 0.02 0.005

3 討論

在全球范圍內(nèi)前列腺癌發(fā)病率逐年增高，現(xiàn)已是西方男性發(fā)病率首位的惡性腫瘤，且死亡率也逐年增高，目前僅次于肺癌[5]，在我國發(fā)病率雖低于西方國家，但發(fā)病率及死亡率也逐年增加[6]。在治療方面，前列腺癌根治術是主要方式[7]。目前國內(nèi)較為主流的手術方式為開放式的前列腺癌根治術及腹腔鏡下前列腺癌根治術，達芬奇機器人輔助下的腹腔鏡前列腺癌根治術（robotic-assisted Laparoscopic radical prostatectomy，RALP）只在少數(shù)醫(yī)院開展，據(jù)報道[8]療效較好，但由于購買費用昂貴、維護費用高、裝配復雜等諸多限制，在我國暫時無法廣泛開展。傳統(tǒng)開放手術療效確切[9]，但與腹腔鏡前列腺癌根治術相比，出血多、創(chuàng)傷大、術后恢復慢，在尿控及保留性功能方面亦不如腹腔鏡手 術[10]，故在治療局限性前列腺癌上已逐漸被腹腔鏡前列腺癌根治術替代。腹腔鏡前列腺癌根治術的適應證為臨床分期為T1～T2c，身體狀況能耐受手術且預期壽命大于10年。術后生存率的主要指標有腫瘤切緣是否陽性、Glesson 評分及病理學分期[11]，無論何種入路的腹腔鏡前列腺癌根治術均能達到相同的腫瘤學效果[12]，遠期效果無統(tǒng)計學差異[13]。

影響腹腔鏡前列腺癌根治術手術時間的因素較多，最重要的，也是最難的手術步驟為膀胱尿道的吻合重建，術者的手術經(jīng)驗及熟練程度很大程度上決定了手術時間及術中出血量，故各報道的手術時間差異較大。相關報道均認為腹膜外前列腺癌根治術手術時間短，出血量少，較有優(yōu)勢[14～16]，劉路浩等[17]進行的薈萃分析則認為兩種方式的手術時間無統(tǒng)計學差異，結論和相關研究結果相一致[18，19]。經(jīng)腹腔前列腺癌根治術優(yōu)點為操作空間大，易于辨認解剖標志及血管神經(jīng)束，且游離膀胱及吻合尿道的張力較小，和腹膜外入路相比難度稍低。而腹膜外入路前列腺癌根治術直接進入retizus 間隙而不進入腹腔，雖然可操作空間較小[20]，但是熟練操作的術者可縮短手術時間，且肥胖患者和有腹部手術史的患者采取腹膜外入路優(yōu)勢更加明顯。本研究兩組入路平均時間差異無統(tǒng)計學意義。手術時間長短直接影響到了術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生率，我們認為只要術者能熟練進行手術，對同一病例并無嚴格要求必須采取何種入路的手術方式。

腹腔鏡前列腺癌根治術的術中并發(fā)癥主要有大出血、直腸損傷、周圍神經(jīng)及重要解剖結構的損傷、術中中轉開放手術等，術后并發(fā)癥主要有切口感染、吻合口漏、尿失禁、尿潴留、尿道狹窄等。尿失禁嚴重影響患者生活質量，平均發(fā)生率20%[21]，尿道括約肌功能不全為術后尿失禁的主要原因，其他原因還有神經(jīng)血管束損傷、膀胱順應性降低等。有學者[18，19]認為在尿控方面兩種術式無差異，本研究30 例患者共出現(xiàn)2 例尿失禁，均囑患者盡早進行提肛訓練，隨訪3～6 個月后，2 例患者尿控能力均恢復正常。為避免出現(xiàn)尿失禁，除了術中須小心操作以免誤傷尿道括約肌及相關重要解剖外，保留膀胱頸環(huán)肌和術后盡早予以輔助治療對提高尿控能力也能起到明顯作用。經(jīng)腹腔途徑前列腺癌根治術有1 例尿道狹窄患者，術后定期行尿道擴張術，3個月后排尿恢復正常。

本研究兩組患者存在統(tǒng)計學差異的是術后腸功能恢復時間和術后住院天數(shù)，有學者[17]認為僅術后腸功能恢復兩者有統(tǒng)計學差異，腹膜外途徑恢復時間短，而王志榮等[22]認為經(jīng)腹膜外途徑不僅腸功能恢復時間短，術后住院時間也存在統(tǒng)計學差異，腹膜外途徑恢復較腹腔途徑快，與本研究結果相一致。Raboy 等[23]曾報道經(jīng)腹腔途徑前列腺癌根治術可增加腸道相關術后并發(fā)癥的發(fā)生率，如腸粘連、腹膜炎等，而兩種入路在術后住院天數(shù)及尿管拔除時間上并無統(tǒng)計學差異。原因可能在于腹膜外入路不干擾腸道，且無氣腹機的二氧化碳及滲血對腸道的影響，故雖然腹膜外途徑操作空間較小，但對腸功能的恢復有一定幫助。

綜上所述，對于局限性前列腺癌采取何種手術入路的前列腺癌根治術并無嚴格要求，經(jīng)腹腔途徑與經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡下前列腺癌根治術治療局限性前列腺癌均能達到較好的手術效果，經(jīng)腹膜外途徑相比腹腔途徑能夠縮短胃腸道恢復的時間，兩種手術方式均值得學習、推廣及應用。