李敏 盧高峰 吳嘉勛 朱壹彭 楊姣姣 任笑盈

肝硬化失代償期是各種慢性肝炎疾病的終末期，其中上消化道出血（UGB）是最常見的并發(fā)癥之一，患者主要癥狀為嘔血和便血，易出現(xiàn)失血性休克，并增加感染及多臟器衰竭的風險，導致預(yù)后較差[1]。因此，對導致出血的危險因素進行全面分析，可以較好地控制病情發(fā)展，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后。而根據(jù)有無靜脈曲張可以分為靜脈曲張性出血和非靜脈曲張性出血，其中靜脈曲張性出血占60%～70%[2]。本研究旨在確定不同病因?qū)е碌母斡不Т鷥斊诨颊呱舷莱鲅奈ｋU因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2019年1月就診于我院的肝硬化失代償期患者365 例。納入標準：①年齡＞20 歲；②確診為肝硬化失代償期（診斷標準依據(jù)中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治指南[3]）。③患者及家屬知情同意。排除標準：①合并有嚴重心、肺、腦、腎等疾病的患者；②入院前接受藥物或內(nèi)鏡止血治療者；③臨床檢驗資料缺失者。通過觀察是否有嘔血、黑便等癥狀并經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)是否存在上消化道出血，分為出血組184 例和非出血組181 例。

1.2 研究方法 收集365 例患者的性別、年齡、病因等一般資料，入院后24h 內(nèi)于清晨采集空腹肘部靜脈血檢查血常規(guī)、凝血等指標，如白蛋白、白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原活動度等，彩超確定是否有腹水及門靜脈內(nèi)徑寬度，同時行胃鏡確定是否存在胃底食管靜脈曲張、消化性潰瘍及門脈高壓性胃病等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用卡方檢驗；與肝硬化失代償期上消化道出血相關(guān)的危險因素采用多因素Logistic 回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組肝硬化病因、白蛋白、總膽紅素、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原活動度、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間＞16s、切除脾臟、有胃底食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療史及門靜脈內(nèi)徑差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而患者性別、年齡、腹水、白細胞計數(shù)及肌酐水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、2。

表1 兩組計數(shù)資料比較的單因素分析[n（%）]

表2 兩組計量資料比較的單因素分析（±s）

表2 兩組計量資料比較的單因素分析（±s）

指標 出血組（n=184）非出血組（n=181） t P年齡（歲） 56.88±12.37 57.43±12.24 0.423 0.672白蛋白（g/L） 32.01±5.66 35.94±6.91 5.948 ＜0.01總膽紅素（μmol/L） 30.01±43.60 40.65±55.60 2.036 0.042肌酐（μmol/L） 74.34±64.49 70.01±39.42 0.719 0.472血紅蛋白（g/L） 80.34±24.65 115.60±25.02 13.558 ＜0.01血小板計數(shù)（×109/L） 103.18±75.89 119.53±71.05 2.123 0.034白細胞（×109/L） 5.14±3.73 4.83±3.00 0.877 0.381凝血酶原活動度（%） 75.82±22.36 82.19±25.67 2.529 0.012活化部分凝血活酶時間（s） 41.23±6.46 43.09±7.45 2.545 0.011門靜脈內(nèi)徑（mm） 13.74±2.46 12.52±2.28 4.883 ＜0.01

2.2 多因素Logistic 回歸分析 以肝硬化失代償期合并上消化道出血為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學意義的相關(guān)因素（包括肝硬化病因、胃底食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療史、凝血酶原時間＞16s、切除脾臟、白蛋白、總膽紅素、血紅蛋白、血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原活動度、門靜脈內(nèi)徑）為協(xié)變量，建立多因素Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示白蛋白、血紅蛋白、血小板計數(shù)、門靜脈內(nèi)徑及胃底食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療史是肝硬化失代償期并上消化道出血的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 肝硬化并上消化道出血的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

臨床上，肝硬化是一種慢性不可逆性疾病[4]，上消化道出血（UGB）是肝硬化失代償期的急癥，死亡率高，胃底食管靜脈曲張首次出血1 周內(nèi)病死率高達25%～50%[5]，且大量出血容易誘發(fā)肝性腦病，簡單、可靠的臨床參數(shù)評估肝硬化失代償期患者的病情對患者預(yù)后改善較大[6]。

本研究通過對16 項可能與UGB 相關(guān)的因素進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)病因、胃底食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療史、白蛋白、總膽紅素、血紅蛋白、血小板計數(shù)、凝血酶原活動度、活化部分凝血活酶時間、切除脾臟及門靜脈內(nèi)徑這些指標在兩組間有差異。進一步通過多因素Logistic 回歸分析得出結(jié)論：白蛋白、血紅蛋白、血小板計數(shù)、門靜脈內(nèi)徑及有胃底食管靜脈曲張內(nèi)鏡治療史是肝硬化失代償期合并上消化道出血的獨立危險因素。

在肝硬化早期肝功能代償期實驗室檢查可無異常[7]。隨著病情的加重逐漸進展到失代償期，出現(xiàn)肝細胞功能減退和門脈高壓。肝細胞功能減退主要表現(xiàn)為肝臟合成能力下降和凝血功能障礙等[8]，白蛋白水平是反映肝臟合成能力的常用指標，肝細胞的大量壞死和代謝障礙使白蛋白合成減少，發(fā)生低蛋白血癥，因此白蛋白水平作為一項無創(chuàng)性指標可以較好地評判患者肝功能受損程度[9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)是UGB 的獨立危險因素，肝硬化失代償期血小板減少受諸多因素影響，包括脾功能亢進、骨髓巨核細胞系統(tǒng)受抑制、血小板生成素功能失調(diào)等[10，11]，這些因素會使血小板破壞增多、生成減少、功能失調(diào)引起凝血障礙，是肝硬化失代償期并發(fā)上消化道出血的重要誘因，同時有研究表明血小板數(shù)量減少的患者發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血的風險明顯升高[12]。

對于肝硬化失代償期合并UGB 患者大多為失血性貧血，貧血程度較重，另外促紅素生成不足、脾功能亢進等因素均可導致患者出現(xiàn)貧血[13]。有報道紅細胞祖細胞體液抑制劑的出現(xiàn)可能是肝硬化患者貧血發(fā)生的機制之一[14]。血紅蛋白水平可以反映出血和非出血肝硬化患者病情，但血紅蛋白水平下降的機制目前尚未完全清楚，無法證實血紅蛋白是引起UGB 的獨立危險因素。

食管胃底靜脈曲張是肝硬化門脈高壓最常見的門體側(cè)枝循環(huán)，系由胃左靜脈與食管周圍靜脈在食管下段相通形成的側(cè)枝循環(huán)，側(cè)枝循環(huán)的形成可以部分或全部抵消門靜脈壓力并導致門靜脈內(nèi)徑增寬[15]。隨著門靜脈壓力的升高，食管胃底靜脈曲張逐漸加重，此時若進食粗糙食物或飲酒等可能導致急性上消化道出血[16]。在因醫(yī)療條件而不能廣泛展開內(nèi)鏡檢查的地區(qū)或限于患者身體狀況不能行內(nèi)鏡檢查的情況下，測量門靜脈內(nèi)徑可以反映門脈壓力[17]，指導臨床醫(yī)生判斷肝硬化失代償期患者出現(xiàn)UGB 的風險。當然，本研究仍然存在局限性，我國導致肝硬化的病因多數(shù)為病毒性肝炎，因此納入的患者多為病毒性肝炎肝硬化，此外，本研究屬于單中心回顧性研究，因此對于研究結(jié)論應(yīng)進一步擴大樣本量進行驗證。