李強 李嘉瑋 陳璐 馮曉玲

[摘要] 崩漏是指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均嚴重紊亂，經(jīng)血非時而下不止或淋瀝下血點滴不斷的疾病，它既是婦科臨床常見病、多發(fā)病，又屬于疑難急重癥。馮曉玲教授以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療特點，認為本病雖病在腎脾，遣方用藥調(diào)周時兼顧社會及自然環(huán)境對人情志的影響，通過比較中西醫(yī)治療優(yōu)劣勢，從“三因”論治崩漏。本文闡述馮教授對崩漏的診治、用藥規(guī)律及典型案例，使中藥人工周期療法聯(lián)合地屈孕酮對崩漏治療的思路更為清晰，臨床療效極佳。

[關(guān)鍵詞] 崩漏;中藥人工周期療法;情志;整體觀念;馮曉玲

[中圖分類號] R711.52? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0131-04

[Abstract] Metrorrhagia and metrostaxis is a disease， in which， the menstrual cycle， menstrual period， and menstrual flow are severely disordered， the menstrual blood is not stop during non-menstrual period or the blood is dripping and leaching. It is a common and frequently-occurring disease in gynecology， and it is also a difficult and serious disease. Feng Xiaoling Professor takes the overall concept as the leading idea and treat syndrome differentiation as a treatment feature. She believes that although the disease is in the kidney and spleen， the effect of social and natural environment on human emotions is taken into account when the prescription is used. By comparing the advantages and disadvantages of Chinese and Western medicine treatment， the remedy of metrorrhagia and metrostaxis is discussed from the ″three types of disease causes″ theroy. This article expounds Professor Feng′s diagnosis and treatment of metrorrhagia and metrostaxis， the rules of medication and typical cases， so that TCM artificial menstrual cycle treatmert combined with Dydrogesterone for the treatment of metrorrhagia and metrostaxis is clearer， and the clinical effect is excellent.

[Key words] Metrorrhagia and metrostaxis; TCM artificial menstrual cycle treatmert; Overall concept; Feng Xiaoling

崩漏是指月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均嚴重紊亂，經(jīng)血非時而下不止或淋瀝下血點滴不斷的疾病。它既是婦科臨床常見病、多發(fā)病，又屬于疑難急重癥，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》所云：“婦女崩漏，最為大病?！庇袑W者檢索了800余篇論文，發(fā)現(xiàn)崩漏所對應(yīng)的西醫(yī)疾病，多數(shù)文獻認為屬功能失調(diào)性子宮出血月經(jīng)病的范疇，其中約85%病例為排卵障礙性子宮出血[1]。馮曉玲教授，醫(yī)學博士，博士后，博士研究生導師，國家重點學科中醫(yī)婦科后備帶頭人，“龍江學者”特聘教授，二級教授，第五批全國名老中醫(yī)藥專家繼承人，赴芬蘭訪問學者。馮教授臨證診療期間，與時俱進，博采眾長，學識廣博，擅長于婦科疑難病癥的診斷治療，有豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸隨馮教授出診，日久體會馮教授用藥之妙，現(xiàn)將馮教授驗案及經(jīng)驗淺述如下：

1 因人制宜

現(xiàn)代醫(yī)學認為，崩漏是由調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌下丘腦-垂體-卵巢軸的功能異常所引起，子宮內(nèi)膜受雌激素長期作用，使子宮內(nèi)膜、腺體、間質(zhì)和血管持續(xù)增生。內(nèi)膜增厚，因無排卵、無黃體形成、無孕激素作用而使內(nèi)膜的脫落呈無周期性[2-3]。馮教授指出，現(xiàn)崩漏患者大多處于青春期和育齡期?；诖爽F(xiàn)代醫(yī)學常選用激素療法進行止血和調(diào)周，如口服避孕藥能夠快速調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，抑制患者卵巢雌激素分泌，促進子宮內(nèi)膜增生，加快子宮內(nèi)膜萎縮，修復受損組織，從而提高止血效果，在臨床應(yīng)用廣泛[4-6]。多項研究表明[7-10]，避孕藥能夠修復內(nèi)膜，促進子宮收縮，調(diào)節(jié)前列腺素的釋放和合成，達到迅速止血的功效。連續(xù)服用可調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、經(jīng)期及經(jīng)量，但長期服用性激素類藥物可發(fā)生較多副作用，青春期女性尤為明顯。避孕藥能夠刺激軟骨分化，促進骨骺提前成熟，使骨齡超前，影響骨骼的生長發(fā)育。大量研究表明[11-13]，口服避孕藥與機體血液中的血脂、膽固醇水平發(fā)生明顯升高關(guān)系密切，并對服用者的凝血功能造成較大影響?？诜茉兴幠軌蚱茐臋C體促凝與抗凝系統(tǒng)的平衡，增加靜脈血栓形成的風險，使動脈粥樣硬化、冠心病、心肌疾病、血栓形成的概率明顯增長。此外，性激素可以迅速止血，但病情易反復。同時，口服避孕藥可引起異常子宮出血、頭暈、惡心、厭食、嘔吐等不良反應(yīng)，影響了患者的依從性[14-15]，限制了口服避孕藥的臨床應(yīng)用與推廣。

相比之下，中醫(yī)學在崩漏的治療中獨具一格。中醫(yī)學認為崩漏多因腎-天癸-沖任-胞宮軸紊亂而引起[16]，雖病位在胞宮胞脈，但源在臟腑功能受損，氣血失調(diào)，正如《婦人大全良方》論曰：“婦人崩中由臟腑傷損，沖任血氣俱虛故也，沖任為經(jīng)脈之海，血氣之行，外循經(jīng)絡(luò)，內(nèi)容臟腑，若無傷損，則陰陽和平，而氣血調(diào)適?！蔽墨I研究發(fā)現(xiàn)，從整體觀念出發(fā)，因人制宜，對崩漏患者進行中醫(yī)個體化辨證論治，可明顯緩解患者癥狀，從根本上改善患者機體狀態(tài)。具有療效佳、不易復發(fā)、副作用小等優(yōu)勢[17]。中醫(yī)治病求本，組方從全方位、多靶點調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸紊亂，從而達到塞流、澄源、復舊的治療目的，使中藥在臨床應(yīng)用時有較大的優(yōu)勢被患者廣泛接受。然而，單獨使用中藥會延長治療周期。崩漏是出血性疾病，延長治療周期會加重患者貧血和感染的風險。因此，馮教授采用中藥聯(lián)合地屈孕酮治療崩漏。地屈孕酮與天然孕酮的結(jié)構(gòu)十分相似，提取于薯葡阜苦元，是黃體酮的異構(gòu)體，分子結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性孕激素相似，具有親和力高，無腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素樣作用等特點。地屈孕酮口服后活性和生物利用度顯著高于其他孕激素制劑[18-19]，小劑量即可生效。同時選用地屈孕酮周期性撤退出血不會造成排卵障礙，無排卵性異常子宮出血等現(xiàn)象，有助于建立下丘腦、垂體、卵巢之間的神經(jīng)內(nèi)分泌反射，縮短治療周期。地屈孕酮對于卵泡發(fā)育并無干預治療。研究表明，中藥可以影響子宮內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)或子宮內(nèi)膜基因表達，使子宮內(nèi)膜細胞凋亡，加速內(nèi)膜脫落與修復，改善排卵障礙性異常子宮出血等癥狀[20-23]。治療崩漏的同時恢復患者的排卵功能，有助于育齡期患者妊娠。綜上所述，中藥與地屈孕酮相得益彰，因此馮教授認為，應(yīng)用中藥聯(lián)合地屈孕酮治療崩漏具有極大的現(xiàn)實意義。

2 因時制宜

中藥人工周期療法以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合西醫(yī)學月經(jīng)周期的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等理論，根據(jù)月經(jīng)周期的不同時期特點，周期性應(yīng)用中藥，是治療月經(jīng)失調(diào)的一種新方法。該療法分期簡單，臨床療效頗著，值得臨床推廣。馮教授在中藥人工周期療法治療崩漏方面有自己獨到見解：馮教授按照月經(jīng)周期的3期（經(jīng)期，經(jīng)后期，經(jīng)前期）進行辨證論治。經(jīng)期（月經(jīng)第1～6天）根據(jù)胞宮瀉而不藏的生理特點，著重活血調(diào)經(jīng)，使經(jīng)血順暢。但由于崩漏患者有經(jīng)血量大或淋漓不盡的可能，在活血通經(jīng)的同時注重固沖止血，使月經(jīng)按時來潮，經(jīng)期正常。故馮教授在慣用當歸、丹參、益母草、懷牛膝等活血通經(jīng)藥的同時，根據(jù)患者的不同病情，酌加小薊、蒲黃炭、地榆炭、艾葉炭等收澀止血藥物?；钛粍友?，澀血而不留瘀。并將續(xù)斷、柴胡、砂仁、麥芽、焦三仙等補腎健脾疏肝中藥，因人而異進行加減，從整體出發(fā)，重視胞宮與臟腑的內(nèi)在聯(lián)系，恢復腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能。肝氣條達，肝血充足，能滋生腎精，健脾以助后天之本，使氣血生化有源，并統(tǒng)攝經(jīng)血不至妄行，如《景岳全書·婦人規(guī)》所述“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”。經(jīng)后期（月經(jīng)第7～14天）血海由滿盈而瀉溢，血?？仗?，陰精相對不足，馮教授常用熟地黃、白芍、杜仲炭等藥以滋補腎陰、濡養(yǎng)營血。為防止補益過于滋膩，馮教授常配伍香附、黃芪、白術(shù)，糾正滋陰藥物守而不走的偏性，同時健運脾運，增強對藥物的納化吸收。經(jīng)過滋補，陰精逐漸充盛，陰陽互根互用，進入重陰轉(zhuǎn)陽的階段，即經(jīng)前期（月經(jīng)第14～28天）。此期的治療是在前一階段補陰的基礎(chǔ)上，加用溫陽活血之品以促進陰陽轉(zhuǎn)化，即促進卵泡排出。故馮教授常用菟絲子、熟地黃、女貞子、桑葚、淫羊藿、柴胡、巴戟天，使氣血舒暢，陰陽調(diào)和，統(tǒng)攝有權(quán)，進而使經(jīng)血安固而不致妄動，為月經(jīng)正常來潮做好鋪墊。中藥人工周期療法具有小劑量雌激素樣作用，可調(diào)節(jié)月經(jīng)和排卵障礙。對于經(jīng)前期，馮教授在中藥治療基礎(chǔ)上配合地屈孕酮，并根據(jù)患者個體差異調(diào)整用藥起始時間（通常為月經(jīng)周期第18天起服，每半日1次，每次1片，連服8 d），使子宮內(nèi)膜充分轉(zhuǎn)為分泌相，在改善經(jīng)期及經(jīng)量上效果顯著，增強了患者的治療信心。馮教授因時制宜，運用自己獨特的分期方法進行中藥人工周期療法，在治療崩漏方面療效顯著。

3 因地制宜

馮教授所治患者大多數(shù)地處北方，氣候多燥寒，機體多腠理致密，嗜食肥甘厚味，飲食及地理環(huán)境易致患者脾氣不足。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展、生活水平的提高，女性也出現(xiàn)了競爭激烈、失業(yè)待崗等困擾，生活缺乏規(guī)律，導致精神壓抑、安全感低下或缺失。因此，情志是一個亟需關(guān)注的問題，在疾病的發(fā)生和發(fā)展中所起的作用越來越顯著。馮教授在診療疾病過程中注重地域飲食及社會環(huán)境給患者疾病帶來的影響，著重詢問患者工作、情緒、睡眠、大便等情況。崩漏患者常伴有失眠多夢，導致心血虛、心神失養(yǎng)、神不守舍;飲食習慣致患者脾虛失于固沖;情志抑郁導致肝臟疏泄功能受損。心肝功能受損，血脈失暢，加重崩漏。因此，馮教授認為治療崩漏需要以整體觀念為理論，注重機體自身以及人、自然和社會環(huán)境的統(tǒng)一。

4 典型病案

患者，女，28歲，已婚，設(shè)計師，2017年4月17日首診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診。主訴：陰道不規(guī)則流血6余月?，F(xiàn)病史：患者11歲月經(jīng)初潮，自月經(jīng)初潮起月經(jīng)不規(guī)律，月經(jīng)周期30 d～6個月，患者自述自2016年11月陰道不規(guī)則少量流血至今?，F(xiàn)患者陰道少量流血，睡眠差，便稀，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弦滑數(shù)。婦科檢查：外陰發(fā)育良好，陰毛分布正常，陰道暢，陰道內(nèi)可見少量暗褐色血液自宮頸管流出，宮頸柱狀，頸管粘膜充血，子宮雙附件未查。2017年4月13日進行輔助檢查。紅細胞計數(shù)：5.51×1012/L。盆腔超聲：子宮前位，內(nèi)膜厚約13.4 mm，提示子宮內(nèi)膜稍增厚。一診中醫(yī)診斷為崩漏-腎脾兩虛證，西醫(yī)診斷為異常子宮出血，治法補腎健脾。方用黃芪50 g、黨參10 g、桑寄生10 g、杜仲炭10 g、地榆炭15 g、棕櫚炭15 g、艾葉炭10 g、海螵蛸10 g、生龍骨10 g、生牡蠣10 g、小薊15 g、白術(shù)10 g、黃芩15 g、焦山楂10 g、神曲10 g、炒麥芽10 g、陳皮10 g、土茯苓15 g、炙甘草10 g、五味子10 g、香附15 g、遠志20 g、酸棗仁10 g、阿膠（天江顆粒3 g）1包。10劑，每日2次，水煎服;阿膠1包，每日2次，早晚分次沖服。地屈孕酮（荷蘭雅培生物制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20130110，規(guī)格：每片10 mg），4月18日（月經(jīng)第20天）早始服，每半日1次，每次1片，連服10 d。二診訴諸癥皆好轉(zhuǎn)，睡眠尚可，大便稍稀，服藥3 d血止。更換方藥為黃芪30 g、當歸10 g、柴胡10 g、桑寄生10 g、陳皮10 g、焦山楂15 g、黃連10 g、白術(shù)10 g、木香10 g、益母草15 g、香附15 g、蒲黃炭15 g、敗醬草15 g、土茯苓15 g、甘草10 g、五味子10 g、鱉甲10 g、酸棗仁10 g，7劑，每日2次，水煎服。三診患者心情愉悅，自述停地屈孕酮后3日行經(jīng)，經(jīng)期為6日，經(jīng)量正常。更方為地榆炭10 g、小薊10 g、五味子10 g、焦山楂15 g、巴戟天10 g、山藥20 g、桑葚10 g、熟地黃20 g、金銀花20 g、黨參10 g、黃芪30 g、知母20 g、黃連10 g、白術(shù)10 g、炒麥芽15 g、甘草10 g、女貞子20 g、杜仲炭10 g、遠志20 g、酸棗仁10 g，8劑，每日2次，水煎服。囑患者按時復診，堅持服藥3個正常月經(jīng)周期，以善其后。

按語：馮教授將該患者診斷為崩漏-腎脾兩虛證，然馮教授認為治療該病證，在補腎健脾的同時，勿忘整體觀念，因人制宜、因時制宜、因地制宜。肝失調(diào)和也是崩漏發(fā)病的重要病機，正如《女科經(jīng)論》曰：“病的根源在腎，而腎水陰虛不能涵木?！贝嘶颊吣I水虛衰不能鎮(zhèn)守胞中相火，而血走為崩漏者。又有《婦科玉尺》曰：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行?！币蛟摶妓伢w肥胖，地處北方，嗜食肥甘厚味，故脾胃虛弱。且由于工作原因情志失暢，流血數(shù)日，故應(yīng)塞流、澄源同步進行。馮教授常叮囑患者按時復診，服藥至3次月經(jīng)周期、經(jīng)期正常再停藥，服中藥期間切勿斷藥。馮教授在遵從古人理論的基礎(chǔ)上更有其獨到的見解，認為輔助崩漏患者建立月經(jīng)周期一般需要3個月。當前認為，僅從有膜的竇前卵泡發(fā)育至成熟卵泡就需要85 d[24]。馮教授深知“治崩三法”并熟練應(yīng)用于臨床中，認為治療崩漏正如《婦科證治概要》中提示的“出血控制后，必須恢復機體的功能，調(diào)整月經(jīng)周期”。值得關(guān)注的是，馮教授對于崩漏血止后的調(diào)治思想不僅注重求因治本，還在意復舊善后。馮教授認為腎為月經(jīng)沖任之本，歸根在腎，故常用柏子仁涼心以益腎，熟地黃味厚以填腎，菟絲子少陰以升氣固精?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，續(xù)斷等補腎中藥能通過調(diào)控下丘腦-垂體-卵巢功能軸促進性腺細胞分泌促性腺激素及性激素，還能通過調(diào)節(jié)激素受體的表達發(fā)揮內(nèi)分泌調(diào)控作用[25]。馮教授云此所謂“補腎氣以安血之室，使得經(jīng)血藏瀉有度，血寧崩止”。補腎同時著重補脾疏肝，柴胡疏肝解郁，砂仁、木香、神曲引氣入脾，暢脾結(jié)而統(tǒng)新血，酸棗仁養(yǎng)心益肝安神，白術(shù)健脾胃而和中氣為使。馮教授在治法方藥中行中有補，補中有動，補腎健脾佐伴疏肝，固護沖任，從而使脾腎之氣充盛，肝氣條達舒暢，陰陽平衡，沖任血海充盈、氣血通調(diào)，固攝、封藏有度，促進“腎-天癸-沖任軸”達到穩(wěn)定狀態(tài)，從而調(diào)整月經(jīng)周期至正常。馮教授在運用中藥人工周期療法的同時，聯(lián)合地屈孕酮用藥。地屈孕酮是一種孕激素，通過抑制子宮內(nèi)膜的增生，消減子宮內(nèi)膜的厚度[26]。根據(jù)相關(guān)研究報道，地屈孕酮能使子宮內(nèi)膜進入完全分泌相狀態(tài)，有效降低患者子宮內(nèi)膜增生，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，具有較為顯著的治療效果[27]。

5 小結(jié)

腎藏先天之精，脾為后天之本。運用補腎健脾法治療崩漏，符合中醫(yī)學思想。然崩漏屬中醫(yī)疑難雜癥，是發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢病種。馮教授在治療崩漏中貫徹整體觀念，兼顧機體以及人、自然和社會環(huán)境的統(tǒng)一，三因制宜，著重補腎氣、暖脾土、潤肝木，臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血順暢，經(jīng)血必定期施瀉，月經(jīng)恢復正常。同時聯(lián)合應(yīng)用地屈孕酮，中西醫(yī)結(jié)合減少副作用，治法方藥隨機應(yīng)變，教人法以證立，證變法亦變，知常變，疾病無遁情。

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（收稿日期：2018-12-04? 本文編輯：張瑜杰）