欒仲秋 金麗霞 趙大鵬 王晶 范楨亮

[摘要] 目的 探討補腎通關飲聯(lián)合溫和灸治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能障礙的效果。 方法 選取2018年3～8月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腎病科且不同程度依賴導尿的糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者43例，采用隨機數(shù)字表法分成常規(guī)治療組（20例）與聯(lián)合治療組（23例）。常規(guī)治療組在嚴格控制血糖的基礎上接受4周膀胱排尿康復訓練（Crede壓迫法），聯(lián)合治療組在排尿康復訓練的基礎上加用口服補腎通關飲與中極、關元、氣海穴溫和灸4周。比較兩組治療前后膀胱殘余尿量、尿流動力學指標、美國泌尿科協(xié)會癥狀指數(shù)（AUA-SI）評分，以及治療4周后擺脫導尿管情況及臨床療效。 結(jié)果 兩組治療后膀胱殘余尿量均明顯少于治療前（P < 0.05），且聯(lián)合治療組治療后膀胱殘余尿量減少程度大于常規(guī)治療組（P < 0.05）。兩組治療后最大尿流率和平均尿流率均明顯高于治療前（P < 0.05），且聯(lián)合治療組治療后最大尿流率和平均尿流率升高程度大于常規(guī)治療組（P < 0.05）。兩組治療后AUA-SI評分均明顯低于治療前（P < 0.05），且聯(lián)合治療組治療后AUA-SI評分的降低程度大于常規(guī)治療組（P < 0.05）。治療4周后，兩組擺脫導尿管情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療4周后，聯(lián)合治療組的療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（P < 0.05）。 結(jié)論 單獨采用膀胱排尿康復訓練或聯(lián)合補腎通關飲與溫和灸均可顯著改善糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能，其中聯(lián)合治療方案要優(yōu)于單純的排尿康復訓練。

[關鍵詞] 神經(jīng)源性膀胱;艾灸;Crede壓迫法;膀胱殘余尿量;補腎通關飲

[中圖分類號] R694+.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）08（c）-0070-04

[Abstract] Objective To explore the effect of Bushen Tongguan Decoction combined with mild moxibustion on urinary dysfunction in diabetic neurogenic bladder patients. Methods A total of 43 diabetic neurogenic bladder patients admitted to Department of Nephrology of the First Affiliated Hospital of Heilongjiang University of Chinese Medicine from March to August 2018 and depended on catheterization in varying degrees were divided into routine treatment group （20 cases） and combined treatment group （23 cases） by using random number table method. Routine treatment group received 4 weeks bladder voiding rehabilitation training （Crede oppression method） on the basis of strict control of blood sugar， and combined treatment group received oral Bushen Tongguan Decoction and Zhongji， Guanyuan and Qihai points mild moxibustion for 4 weeks on the basis of voiding rehabilitation training. The bladder residual urine volume， urodynamic parameters， AUA-SI score before and after treatment， and the situation of getting rid of catheter and clinical effect after treatment of 4 weeks were compared between two groups. Results After treatment， the residual urine volume of bladder in both groups was significantly less than that before treatment （P < 0.05）， and the reduction of residual urine volume of bladder in combined treatment group was greater than that in routine treatment group （P < 0.05）. The maximum urinary flow rate and average urinary flow rate after treatment in both groups were significantly higher than those before treatment （P < 0.05）， and the increase of maximum urinary flow rate and average urinary flow rate in combined treatment group was greater than that in routine treatment group （P < 0.05）. After treatment， AUA-SI scores in both groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the reduction of AUA-SI scores in combined treatment group was greater than that in routine treatment group （P < 0.05）. After treatment of 4 weeks， there was a significant difference between two groups in getting rid of the catheter （P < 0.05）. After treatment of 4 weeks， the curative effect of combined treatment group was significantly better than that of routine treatment group （P < 0.05）. Conclusion Rehabilitation training of bladder voiding alone or combined with Bushen Tongguan Decoction and mild moxibustion can significantly improve the voiding function of diabetic neurogenic bladder patients， and the combined treatment is better than the simple voiding rehabilitation training.

[Key words] Neurogenic bladder; Moxibustion; Crede compression method; Bladder residual urine volume; Bushen Tongguan Decoction

近年來，我國糖尿病患病率逐年上升，控制糖尿病，減少并發(fā)癥已經(jīng)成為一個迫在眉睫的重要課題[1-3]。糖尿病自主神經(jīng)損傷是引起神經(jīng)源性膀胱排尿功能障礙的重要病因，常規(guī)治療除積極控制血糖外僅有間斷導尿和膀胱排尿康復訓練等手段，往往難以滿足患者的訴求。根據(jù)該病的臨床特點，我們認為這與中醫(yī)癃閉一病密切相關。消渴日久，腎氣不固，膀胱氣化失司，再加瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物堆積，最終發(fā)展為癃閉。近年來有大量研究表明，中醫(yī)藥在治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱上具有很好的臨床效果[4-9]，藥灸結(jié)合可以進一步提高療效[10-13]。本研究主要觀察補腎通關飲聯(lián)合溫和灸治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能障礙的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院腎病科2018年3～8月收治且不同程度依賴導尿的糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者43例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分成兩組，常規(guī)治療組20例，聯(lián)合治療組23例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 診斷標準

糖尿病診斷標準采用《2013年中國2型糖尿病防治指南》[14]公布的診斷標準。神經(jīng)源性膀胱診斷標準依據(jù)《糖尿病神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)診療標準》[15]制訂，患者有尿頻，排尿急迫、費力，尿流間斷、無力，夜間排尿次數(shù)增多，尿后滴瀝等癥狀，彩色超聲多普勒測定膀胱殘余尿量≥50 mL并排除各種繼發(fā)原因[16-17]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：滿足糖尿病與神經(jīng)源性膀胱的診斷標準;患者需要長期導尿或間斷導尿;年齡18～65歲。排除標準：妊娠、哺乳期婦女;有腦卒中病史或心、肝功能嚴重不全者;腎功能下降;膀胱或腎盂造瘺術后或已植入輸尿管支架者。

1.4 治療方法

所有患者均接受糖尿病與糖尿病神經(jīng)源性膀胱的一般治療，必要時間斷導尿或留置導尿。常規(guī)治療組：在一般治療的基礎上進行4周的常規(guī)排尿康復訓練（Crede壓迫法），將雙手疊放于恥骨聯(lián)合上方，順時針按摩2～5 min，再雙手疊放于膀胱區(qū)上并慢慢向恥骨聯(lián)合后下方擠壓膀胱，盡可能排空膀胱;排尿后囑患者飲水并緩慢而有力的收縮和放松腹肌及會陰肌20～30次，每天重復2～3次;留置導尿患者根據(jù)具體情況進行定時提示排尿、延時排尿、意念排尿、扳機點排尿等行為訓練以輔助恢復自主排尿功能。聯(lián)合治療組：在每天進行上述的膀胱功能康復訓練的基礎上加用4周的補腎通關飲與溫和灸治療，補腎通關飲由黃芪20 g、白術15 g、桂枝10 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、茯苓20 g、桑白皮10 g、積雪草15 g、浮萍10 g、肉桂5 g、黃柏10 g、知母10 g、酒蒸大黃15 g、川牛膝15 g、陳皮10 g、路路通10 g組成，患者每日2次，每次150 mL飯后溫服;溫和灸選取下腹部關元、氣海、中極穴，每個穴位約10 min，灸至皮膚表面紅暈為度。

1.5 觀察指標

兩組患者治療前后均進行超聲檢查膀胱殘余尿量變化，分析治療前后最大尿流率和平均尿流率的變化，評估治療前后美國泌尿科協(xié)會癥狀指數(shù)（AUA-SI）評分變化，治療4周后患者徹底擺脫導尿管的情況及臨床療效。AUA-SI包括7項：排尿不盡感、尿頻、排尿費力、尿急、尿流變細、排尿中斷、夜尿頻，每項0～5分，總分35分。其中>7～19分認為中度排尿功能障礙，>19分可認為重度排尿功能障礙[18]。

1.6 療效評價標準

參考國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》[19]。臨床治愈：自主排尿暢通，臨床癥狀消失，膀胱殘余尿量<50 mL;顯效：癥狀幾乎消失，膀胱殘余尿量為50～<100 mL;有效：排尿功能基本恢復，偶爾需要臨時導尿，膀胱殘余尿量為100～<200 mL;無效：患者自主排尿功能未恢復，膀胱殘余尿量≥200 mL。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位間距（Q）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用非參數(shù)檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膀胱殘余尿量比較

兩組治療后膀胱殘余尿量均明顯少于治療前（P < 0.05），且聯(lián)合治療組治療后膀胱殘余尿量減少程度大于常規(guī)治療組（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后尿流動力學指標比較

兩組治療后最大尿流率和平均尿流率均明顯高于治療前（P < 0.05），且聯(lián)合治療組治療后最大尿流率和平均尿流率升高程度大于常規(guī)治療組（P < 0.05）。見表3。

2.3兩組患者治療前后AUA-SI評分比較

兩組治療后AUA-SI評分均明顯低于治療前（P < 0.05），且聯(lián)合治療組治療后AUA-SI評分的降低程度大于常規(guī)治療組（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組患者擺脫導尿管情況比較

治療4周后，常規(guī)治療組有7例徹底擺脫導尿管，13例沒有擺脫導尿管;聯(lián)合治療組有17例徹底擺脫導尿管，6例沒有擺脫導尿管;兩組擺脫導尿管情況比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2 = 6.568，P = 0.010）。

2.5 兩組患者療效比較

治療4周后，聯(lián)合治療組的療效明顯優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

糖尿病神經(jīng)源性膀胱是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，我們認為糖尿病神經(jīng)源性膀胱可以歸屬中醫(yī)癃閉一病。消渴病日久累及五臟，患者一身氣血陰陽俱虛，膀胱氣化無權，三焦氣化不利，最終表現(xiàn)為排尿功能障礙。

補腎通關飲針對患者中氣不足，腎元虧虛，三焦氣化不利，膀胱氣化失司，多種病理產(chǎn)物蓄積的病機特點，具有溫陽益氣、升清降濁、補腎利尿的功效。方中黃芪、白術、茯苓具有補益脾腎的功效，脾腎兼顧方能升清降濁，發(fā)揮正常的氣化功能。方中豬苓、澤瀉、桑白皮、浮萍降濁利水，清利下焦?jié)嵝啊｜S柏、積雪草、酒蒸大黃、川牛膝、陳皮、路路通等藥合用，有助于清除下焦瘀血、水濕、痰濁等多種病理產(chǎn)物?；颊呋枷什∪站?，五臟陰陽俱虛，百病叢生，瘀血、痰濁、水濕等多種病理產(chǎn)物蓄積，相互糾纏，單用活血通瘀化結(jié)的藥物往往難以奏效。而補腎通關飲中將具有化瘀通結(jié)、利水祛濕、化痰降濁行氣等功效的藥物聯(lián)合應用，療效明顯。此外，方中還用少許桂枝溫通經(jīng)絡，反佐少許肉桂助陽化氣，取義滋腎通關丸，較單純清利更為有效[20-21]。

灸法具有振奮陽氣、培腎固元、化瘀行滯、恢復膀胱氣化功能[22]，在《備急千金方》中就有灸法治療二便不利的相關論述。關元、氣海、中極均是任脈俞穴，中極更是膀胱募穴。此三穴溝通了體內(nèi)多個與水液代謝關系密切的臟腑經(jīng)氣，是調(diào)控三焦氣化和排尿功能的重要俞穴。中極、關元二穴位于體表膀胱投影區(qū)，艾灸時的溫熱刺激可透過體表直接刺激膀胱，有助于恢復正常的膀胱排尿反射。

有研究發(fā)現(xiàn)，灸關元對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的患者具有重要的治療作用，這可能是利用艾灸關元在腹部形成較強的熱刺激來調(diào)整陰部神經(jīng)的興奮性，加強對逼尿肌的控制。此外，灸關元還可反射性調(diào)節(jié)排尿中樞功能，改善逼尿肌-尿道括約肌的舒縮功能，治療尿潴留[22-24]。在本次研究中，我們將補腎通關飲與溫和灸聯(lián)合應用，發(fā)現(xiàn)藥灸結(jié)合可以顯著改善糖尿病神經(jīng)源性膀胱患者的排尿功能。雖然排尿康復訓練也能起一定的補充治療作用，但是聯(lián)合治療方案可以顯著恢復患者排尿反射與自主排尿功能，明顯優(yōu)于單純的排尿康復訓練。

綜上所述，糖尿病神經(jīng)源性膀胱導致的尿潴留多因腎陰陽俱虛，三焦氣化不利，膀胱氣化無權所致。補腎通關飲聯(lián)合溫和灸不僅可以振奮元陽、補益脾腎，還能行氣化瘀，升清降濁，通利三焦，恢復膀胱氣化功能，有助于患者重建膀胱排尿反射，恢復自主排尿功能，值得進一步研究與推廣。

[參考文獻]

[1]? 李思瑜，劉令初.2009～2016年臺州市城鄉(xiāng)居民糖尿病發(fā)病趨勢分析[J].中國預防醫(yī)學雜志，2018，19（7）：498-501.

[2]? 翁建平.我國1型糖尿病的流行病學研究與疾病負擔[J].中國科學：生命科學，2018，48（8）：834-839.

[3]? 許培培，楊帆，張琳，等.我國職業(yè)人群糖尿病流行病學研究進展[J].職業(yè)與健康，2018，34（15）：2152-2154， 2160.

[4]? 符楊浠.豬苓湯加味治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的臨床療效研究[J].河北中醫(yī)藥學報，2018，33（6）：24-26.

[5]? 羅萌萌，王海泉，程寬.艾灸療法對糖尿病慢性并發(fā)癥的療效研究概況[J].中醫(yī)外治雜志，2018，27（4）：54-55.

[6]? 高彩霞.熱敏灸治療2型糖尿病神經(jīng)源性膀胱尿潴留的臨床觀察[D].成都：成都中醫(yī)藥大學，2018.

[7]? 康莉娟，虞梅，李娜.平消癃清方治療脾腎虧虛型糖尿病神經(jīng)源性膀胱32例臨床觀察[J].湖南中醫(yī)雜志，2017， 33（12）：1-4.

[8]? 劉麗娟，張會凱，李輝，等.丹芪縮尿方對糖尿病神經(jīng)源性膀胱尿流動力學的影響[J].醫(yī)學理論與實踐，2018，31（3）：367-369.

[9]? 范楨亮.祛瘀化濁湯治療CKD-Ⅳ期濕濁瘀血證伴血管鈣化的臨床觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2017.

[10]? 楊楠，肖艷.中西醫(yī)治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的研究進展[J].新疆中醫(yī)藥，2018，36（5）：138-140.

[11]? 陳震，鄭傳飛，游元鴻，等.穴位療法治療糖尿病及其并發(fā)癥的現(xiàn)代研究進展[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2018， 16（3）：151-155.

[12]? 金璽，汪司右，豐曉溟.針灸治療神經(jīng)源性膀胱研究進展[J].河北中醫(yī)，2018，40（3）：467-471.

[13]? 趙君偉.穴位貼敷治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱臨床效果觀察[J].青海醫(yī)藥雜志，2018，48（6）：56-57.

[14]? 中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中國糖尿病雜志，2014，30（10）：893-942.

[15]? 中華中醫(yī)藥學會糖尿病分會.糖尿病神經(jīng)源性膀胱中醫(yī)診療標準[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6（4）：365-368.

[16]? 徐元芳.溫灸盒溫灸治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱的臨床療效觀察[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2017.

[17]? 魏玉輝，趙飛，陳巖，等.溫灸對糖尿病神經(jīng)原性膀胱（DNB）的療效觀察[J].新疆中醫(yī)藥，2017，35（4）：53-55.

[18]? 李春雨，金龍濤.普通針刺在下尿路癥狀患者治療中的應用[J].針灸臨床雜志，2015，31（6）：11-13.

[19]? 癃閉的診斷依據(jù)、證候分類、療效評定——中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19（1）：178.

[20]? 范楨亮，楊喬瑞，于珊珊，等.腺苷信號通路在腎纖維化中調(diào)節(jié)作用[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2019，21（3）：1-5.

[21]? 范楨亮，朱凱浩，李標，等.不同濃度仙鶴草水煎液對免疫抑制小鼠脾指數(shù)、白細胞計數(shù)影響的實驗研究[J].慢性病學雜志，2016，17（1）：41-43，47.

[22]? 林瑞珠，許建峰，馬川，等.重灸關元結(jié)合間歇導尿?qū)顾钃p傷后神經(jīng)源性膀胱患者排尿日記影響的回顧性隊列研究[J].華西醫(yī)學，2018，33（10）：1272-1276.

[23]? 林瑞珠，許建峰，朱寧，等.關元穴灸法結(jié)合間歇導尿?qū)顾钃p傷后神經(jīng)源性膀胱尿流動力學的影響[J].甘肅中醫(yī)學院學報，2014，31（2）：58-60.

[24]? 高寅秋，時金華，李辛潔，等.電針治療腰麻后尿潴留的療效觀察[J].世界中醫(yī)藥，2017，12（10）：2280-2283， 2287.

（收稿日期：2019-02-26? 本文編輯：李亞聰）