嚴丹丹 茶麗菊 孫桂路

摘 要：自“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，國家將分級診療制度視為提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務效率的根本策略。通過查閱2013—2017年《衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》中醫(yī)療衛(wèi)生機構病床使用率，從而了解中國目前的就醫(yī)格局現(xiàn)狀，同時根據(jù)福建省及云南省兩地的慢性病患者分級診療的實施現(xiàn)狀，剖析影響分級診療制度實施的障礙，并針對分級診療制度實施中出現(xiàn)的問題給出相應的對策建議。

關鍵詞：分級診療;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構;實施障礙;對策建議

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）25-0193-02

引言

黨的十八大以來，我國把建設健康中國上升為國家基本戰(zhàn)略，指出“沒有全民健康，就沒有全面小康”。然而近年來，中國醫(yī)療衛(wèi)生服務上一直存在著“看病難，看病貴”等問題。因此，基于李克強總理于2014年的政府工作報告中提出了“健全分級診療體系”的觀點，構建分級診療制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系提升服務效率的根本策略，也是“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重中之重。既往許多學者在對國外分級診療模式的研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)達國家的分級診療體系均有完備的基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，并結合政府管理、法律規(guī)范、市場調節(jié)等手段引導一般患者于基層首診。因此，本文在汲取國外分級診療經(jīng)驗的基礎上，探討分級診療、基層首診及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構三者關系，分析分級診療制度的實施障礙并最后提出相應的對策建議。

一、中國目前就醫(yī)格局現(xiàn)狀

隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，全人民逐年走向小康的同時，人們對自身健康也愈加關注。在不同醫(yī)療資源的情況下，人們愿意花更多的錢向大醫(yī)院就診，因此造成了居民“向上集中”的就醫(yī)格局。盡管在“新醫(yī)改”開始實施之后，政府對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構的設備、藥物等供應良好，但大醫(yī)院依舊人滿為患，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構卻鮮少有人踏足。這不僅會造成大醫(yī)院門診及醫(yī)療服務的失控，而且還會使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的常見病、慢性病等醫(yī)療功能退化，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源嚴重浪費。2002—2009年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的就診人數(shù)比例從35%跌落至21%。雖然自2009起，國家加強了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的改革及資金投入，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機構依舊處于低就診比例的狀態(tài)。從表1中醫(yī)療衛(wèi)生機構病床使用率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出（2013—2017年《衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》），大醫(yī)院的病床醫(yī)用率一直居高不下，五年來一直保持在85%以上。很多如北京、上海等大城市中大醫(yī)院的病床使用率甚至超過了100%。而相比之下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構病床使用率水平就遠不及大醫(yī)院，近年來社區(qū)衛(wèi)生服務中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率也呈迅速下降的趨勢。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的病床使用率由2013年的57%下降至2017年的39%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率由2013年的62.8%下降至2017年的26.2%。

二、以慢性病為例的分級診療實施情況

常見的慢性病主要有心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。往年調查數(shù)據(jù)顯示，有60%以上的慢性病患者越過基層醫(yī)療機構直接上三甲醫(yī)院就診。有國外經(jīng)驗表明，以心腦血管、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等治療方式是相對固定的，可以先由專家醫(yī)生制定服藥診斷方案后，再由基層衛(wèi)生機構的醫(yī)生指導實施治療、檢測，情況特殊時再向上轉診。

通過上述分析，本文從慢性病中的高血壓患者角度出發(fā)，選取云南省和福建省兩地為例，通過比較兩地慢性病分級診療的實施情況以分析影響分級診療制度實施的因素。

1.福建省分級診療情況。在福建省調查的336名慢性病患者中（如表2所示），僅有31人在只有輕、中度且無明顯癥狀的情況下去基層醫(yī)療機構就診，然而在相同病癥的情況下卻有228名病患到直接去三甲醫(yī)院就診，即只有不到一成的患者在基層醫(yī)療機構首診后到三甲醫(yī)院就診。同時，少數(shù)于基層醫(yī)療機構首診的患者在向上級醫(yī)院就診的過程中未能與三甲醫(yī)院進行有效對接。因此，“社區(qū)首診、雙向轉診”未能發(fā)揮其應有的作用。

2.云南省分級診療情況。在云南省2018年全年調查數(shù)據(jù)所反映的慢性病患者就診情況來看（如表3所示），村衛(wèi)生所、社區(qū)衛(wèi)生服務站就診的平均人次為4.08人次，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診為1.65人次，在縣、市、省級公立醫(yī)院分別為0.79、0.16、0.07人次，在民營醫(yī)院為0.07人次，因此云南省分級診療效果顯著。

三、分級診療制度的實施障礙

1.群眾缺乏基層就診的意愿。在福建省的調查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)居民對實行基層首診的認可度很低，由于基層衛(wèi)生醫(yī)療機構缺乏較高水平的醫(yī)生隊伍和完備的醫(yī)療設備，因此難以取得民眾的信任。在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，人們抱著“為了不耽誤病情，寧可多花錢也要治好病”的心態(tài)上大醫(yī)院找名醫(yī)，這種舊有的就醫(yī)習慣，給予患者更多的選擇權，患者可以根據(jù)自己的意愿越過基層醫(yī)療機構就診。若基層醫(yī)療機構的服務能夠滿足患者的需求，患者也會主動調整觀念，選擇分級診療制度。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療能力不足。分級診療制度要求普通患者遵循著“基層醫(yī)療衛(wèi)生機構—二級醫(yī)療機構—三級醫(yī)療機構”的規(guī)律。由此看出，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構必須具備首診所需的醫(yī)療能力，需要一個硬件設施完備、醫(yī)療專業(yè)素養(yǎng)過硬的全科醫(yī)生團隊。然而，全國多數(shù)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均不具備這種醫(yī)療能力，我國全科醫(yī)生數(shù)量嚴重不足，且水平無法滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的調節(jié)。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療能力不足也嚴重阻礙了分級診療制度的實施。

四、針對分級診療制度及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設的建議

1.宣傳分級診療制度并結合鮮明的民眾導向措施。分級診療制度針對的是廣大普通患者，因此只有征得廣大患者的支持，分級診療制度才能得以順利實施。政府需要向普通患者宣傳分級診療制度的意義，介紹基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的硬件設施、醫(yī)學人才，以及建立快速的醫(yī)療資源通道一級保障措施等。通過對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構核心競爭力的具體宣傳引導患者樹立分級診療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的就醫(yī)理念，從而逐漸改變以往的就醫(yī)思想和習慣。

2.提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的軟硬件水平。第一，重點培養(yǎng)全科醫(yī)生。首先，國家需加強培養(yǎng)全科醫(yī)生，將全科醫(yī)生的培養(yǎng)納入國家高等教育機制中;實施醫(yī)務人員醫(yī)療技術提升方案，確?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構有足夠的使用和替補人才。其次，改革執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核辦法。根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的需要對全科醫(yī)生的常見病首診考察、常規(guī)處理及緊急救治等知識的檢驗，切實提高首診醫(yī)療人員的技能，彌補基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療人才的短缺。最后，改革分配制度，政府需加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政撥款，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員的工薪待遇和晉升機會，增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對醫(yī)療人才的吸引力。第二，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件設施建議。其一，政府需要加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥物供給的支持，幫助基層醫(yī)療衛(wèi)生機構解決“無藥”的現(xiàn)象，從而為病人轉診提供持續(xù)性的藥物支持。其二，加強政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構硬件設備資源的投入，通過政府于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政傾斜提供大型醫(yī)療設備、技術的供給。其三，政府要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與大醫(yī)院聯(lián)動規(guī)劃，通過聯(lián)系基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診及大醫(yī)院的交流提高診治病患的效率，為分級診療制度的建立提供良好的運營環(huán)境。

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