張艷波，周麗麗

（松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院電診科，吉林松原 138000）

膝關(guān)節(jié)滑膜炎發(fā)病率逐年增高，患者日益增多，備受臨床醫(yī)生的關(guān)注和重視。該病的主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)腔積液；積液量較多時常引起關(guān)節(jié)充血腫脹、疼痛、活動困難及功能受限，極大的影響患者的生活質(zhì)量。筆者以2017年5月—2019年5月為研究時段，采用超聲引導下介入治療膝關(guān)節(jié)腔積液，療效滿意、成功率高，現(xiàn)報道如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

選擇松原市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨科門診就診的60例患者，年齡范圍 24～75歲;病程 2周～2年，平均 6個月。采用隨機法分為介入治療組(A組)與盲穿對照組(B組)，A組為超聲引導下治療組，B組為盲穿治療組。其中A組30例，B組30例，所有患者均表現(xiàn)為不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、伸屈不利、浮髕試驗陽性。經(jīng)檢驗兩組患者年齡、性別、病程、癥狀的分布明顯差異，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2015年6月通過的中華中醫(yī)藥學會骨傷科分會專家共識《成人膝關(guān)節(jié)滑膜炎診斷與療效評價專家共識》評定。

1.3 納入標準

符合膝關(guān)節(jié)腔積液的診斷標準;能夠按時復診;同意參加治療并簽署知情同意書。

1.4 超聲設(shè)備與方法

應用Mindray Resona7彩色超聲診斷儀，L14-5 WU探頭，頻率4～14 MHz。由一名醫(yī)生嚴格按肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范進行檢查，患者取仰臥位，雙膝關(guān)節(jié)伸展并放松，充分暴露膝關(guān)節(jié)，分別進行雙膝關(guān)節(jié)髕上、髕下、內(nèi)側(cè)、外側(cè)及腘窩區(qū)掃查。膝關(guān)節(jié)腔積液的超聲圖像顯示及測量方法，如圖1所示。

圖1 膝關(guān)節(jié)腔 積液超聲圖像

1.5 治療方法

A組患者仰臥于彩超檢查床上，膝下墊枕，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～45°，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，利用高頻線性探頭變換角度重點掃描髕上囊和內(nèi)、外側(cè)隱窩，測量膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液并排除其他疾病[1]。超聲探測到積液最大切面及最佳進針角度，即為穿刺和抽吸目標區(qū)域。定點髕骨上極與髕骨外側(cè)交點為穿刺點，皮膚碘伏常規(guī)消毒，介入治療術(shù)者戴無菌手套，探頭涂耦合劑后用一次性無菌手套包裹，外涂無菌耦合劑，在最佳進針角度用18～22 G穿刺針行平面內(nèi)穿刺(如下圖)，同時超聲實時證實針尖位置準確后抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。對于診斷性穿刺患者，可直接抽吸適量積液送檢；對于關(guān)節(jié)腫脹不適者，可空針將液體盡量抽近后注入治療藥物，如得寶松、曲安奈德、玻璃酸鈉等。 玻璃酸鈉用量為2 mL（20 mg）～2.5 mL；得寶松劑量6 mg、療效時間大于3周；曲安奈德4 mg、療效持續(xù)時間2～3周。每個療程一個部位注射不應超過3次。術(shù)后休息，減少活動，1次/周，3次為1療程。 B組盲穿組常規(guī)消毒、臨床醫(yī)生經(jīng)驗性抽出積液后，選擇性適量注入如得寶松、曲安奈德、玻璃酸鈉等藥物；注藥完畢后拔出針頭，無菌貼覆蓋，彈力繃帶加壓包扎2 h(松緊適度)，術(shù)后休息，減少活動。1次/周，3次為1療程。

超聲引導下平面內(nèi)進針操作及穿刺針進入積液內(nèi)圖像顯示，如圖2所示。

圖2 超聲引導下平面內(nèi)進針損傷及穿刺針進入積液內(nèi)圖像顯示

2. 結(jié)果

兩組方法治療結(jié)果對比如下。見表1、表2、表3。

表1 診療方法臨床療效比較

表2 治療抽液準確率對比

表3 臨床癥狀緩解消失情況

3 注意事項

超聲引導介入治療注意事項、觀察：穿刺引流過程中對周圍液體組織加壓有利于抽吸積液更加徹底，但需注意針尖不能脫出滑囊。同時穿刺者要實時動態(tài)觀察針尖在超聲圖像中的準確位置；注入藥物時也要保證針尖位于滑囊內(nèi)，若針尖位于滑囊內(nèi)、推注時不感覺明顯阻力，并且能觀察到藥物在滑囊內(nèi)彌散分布，注射過程中應動態(tài)觀察，避免藥物溢出滑囊[1]。介入操作結(jié)束后，傷口局部壓迫10 min，防止局部出血。留觀患者1～2 h，注意有無不良反應出現(xiàn)。

4 討論

膝關(guān)節(jié)由股骨下端、脛骨上端和髕骨構(gòu)成，是人體最大、最復雜的關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊薄而松弛，附著于各關(guān)節(jié)面的周緣，關(guān)節(jié)囊內(nèi)層為滑膜層，是全身關(guān)節(jié)中最寬闊、最復雜的關(guān)節(jié)滑膜，覆蓋了關(guān)節(jié)內(nèi)除關(guān)節(jié)軟骨和半月板以外的所有結(jié)構(gòu)，滑膜中含有豐富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以潤滑關(guān)節(jié)面、滋養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨[2]。膝關(guān)節(jié)滑囊較多且位置表淺，容易受外傷勞損或其他因素引起膝關(guān)節(jié)滑膜炎，從而形成膝關(guān)節(jié)腔積液。目前膝關(guān)節(jié)腔積液的診斷方法主要是依靠臨床傳統(tǒng)醫(yī)生經(jīng)驗手觸操作外，影像學檢查和關(guān)節(jié)鏡檢查，但存在不能檢查出關(guān)節(jié)周圍軟組織情況、費用較高且不能實時指導介入操作等問題。在治療上臨床常用的方法有口服非甾體抗炎藥、理療、局部冰敷或熱敷、關(guān)節(jié)腔穿刺以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等?？诜幬锟梢允龟P(guān)節(jié)脹痛及疼痛減輕，但關(guān)節(jié)腔積液吸收較慢且療效不明顯。關(guān)節(jié)腔穿刺通常為盲穿，容易造成穿刺失敗或誤傷周圍組織；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷較大及并發(fā)感染等情況?；谏鲜鲈\斷與治療的弊端如何將該病的診斷與治療較好的融為一體，形成系統(tǒng)化診療方案，達到最佳診療效果，是臨床醫(yī)生與患者共同的需求。

近些年來，隨著超聲探測技術(shù)與介入治療技術(shù)的進步，肌骨超聲技術(shù)發(fā)展迅速，在臨床中應用廣度及深度不斷擴大；使得超聲成為與X線、CT和MRI并列的肌肉骨骼系統(tǒng)主要臨床影像診斷技術(shù)之一[3]。廣泛應用于風濕病領(lǐng)域，在類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎和痛風中的診斷價值及治療隨訪中的作用已得到了肯定[4-6]。目前，肌骨超聲的運用已達到常規(guī)化，通過動態(tài)實時多角度檢查膝關(guān)節(jié)腔積液具體位置、深度、范圍，從而確定最佳抽吸位置，同時測量膝關(guān)節(jié)周圍滑膜厚度、血管走行。國外學者報道，超聲引導下穿刺治療積液是盲穿及透視、CT引導下穿刺有價值且有效的替代方法[7]。

超聲除了在上述診斷方面發(fā)揮作用，在治療方面更是具有不可替代的。筆者通過圖表比較兩種療法治療的各項指標，發(fā)現(xiàn)介入治療組均高于盲穿治療組，與傳統(tǒng)盲穿療法相比，注射位置更加準確，治療效果快速徹底，而且隨訪復發(fā)率較低。因此我們總結(jié)該診療方法具有以下優(yōu)勢：（1）通過前期超聲檢查診斷膝關(guān)節(jié)積液范圍、深度及滑膜厚度等，來準確確定注射部位、同時實時動態(tài)追蹤注射針軌跡、抽吸液體與藥物注射治療，從而實現(xiàn)了診斷與治療的同步進行。（2）Im等研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下介入治療將這一過程“可視化”，對比2種穿刺方法，超聲引導下膝關(guān)節(jié)穿刺成功率達92.7%，盲穿為77.9%[8]。（3）彩色多普勒超聲可顯示穿刺針路徑上有無大血管，從而可避免對大血管的損傷，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生[9]。（4）有研究顯示，超聲引導下注射技術(shù)精確度可達96.0%，并且可確保治療過程中針尖始終處于關(guān)節(jié)腔內(nèi)[10]。尤其在玻璃酸鈉注射時，位置不正確不僅導致療效下降，甚至會導致周圍血管神經(jīng)組織損傷，加劇疼痛[11]。

綜上所述，超聲引導下膝關(guān)節(jié)腔積液介入治療技術(shù)實現(xiàn)了診斷與治療動態(tài)實時結(jié)合；顯著增加了診療操作的準確性，大大減低了操作風險，療效安全可靠。通過介入治療組與盲穿組治療組各項療效指標對比及隨訪復發(fā)的比較，證明了介入治療組療效明顯高于盲穿對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此，該項技術(shù)治療膝關(guān)節(jié)腔積液患者痛苦少、并發(fā)癥少、見效快、效果確切、無不良反應，同時操作方便靈活，超聲醫(yī)師容易掌握該項技術(shù)，具有較高臨床價值，值得應用推廣。