周雷萍，李慧，張海敏

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣州 廣東 510289

婦科惡性腫瘤患者屬于發(fā)生下肢深靜脈血栓的高危人群，輕者引起病人下肢功能異常，造成殘疾，重者引發(fā)肺血栓，危及患者的生命。據(jù)研究報(bào)道深靜脈血栓成了腫瘤主要并發(fā)癥之一和第二大死亡原因[1]。臨床工作中主要是對(duì)婦科惡性腫瘤患者手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防，對(duì)手術(shù)前以及手術(shù)中下肢血栓的預(yù)防開展較少，因此這次進(jìn)行圍手術(shù)期的防治研究，以期指導(dǎo)臨床工作，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕對(duì)患者的傷害。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年3月123例婦科惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。其中宮頸癌患者53例，子宮內(nèi)膜癌30例，卵巢癌26例，7例為外陰癌，剩下5例為較為少見的子宮肉瘤，2例為陰道癌。按照隨機(jī)數(shù)字表法將抽取60例劃為對(duì)照組，63例為實(shí)驗(yàn)組。兩組患者在一般情況如年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等和疾病種類以及腫瘤合并基礎(chǔ)病如高血壓，糖尿病方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理：術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)教會(huì)患者做足泵運(yùn)動(dòng)，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即是腳踝的屈伸，旋轉(zhuǎn)，以及下肢在腫瘤術(shù)后臥床患者在床上進(jìn)行足跟滑動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)等；并交代患者手術(shù)后要早期下床活動(dòng)，術(shù)后第一天協(xié)助患者及指導(dǎo)家屬幫助患者下床活動(dòng)，由于上午治療較多，一般從下午開始下床活動(dòng)；術(shù)后24小時(shí)遵醫(yī)囑于皮下注射抗凝藥物，使用期間需要觀察有無出血癥狀，如大便黑色，小便淡紅或是發(fā)生盆腔引流液形狀改變?nèi)缌慷嗲易兗t等則需要停止使用抗凝藥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，在手術(shù)前就開始使用漸進(jìn)性彈力襪，一直到術(shù)后下床活動(dòng)為止。

1.2.2.1 術(shù)前管理 術(shù)前1天早上開始使用漸進(jìn)式彈力襪，評(píng)估有無使用禁忌癥，排除禁忌后開始測(cè)量刻度，根據(jù)刻度[3]選擇使用的型號(hào):用皮尺測(cè)量雙下肢腳踝最小周長(zhǎng)、小腿最大周長(zhǎng)、大腿最大周長(zhǎng)，測(cè)量腿圍時(shí)，病人均取仰臥位，雙下肢水平放松[4]。穿彈力襪時(shí)注意保持平整，并注意觀察皮膚情況。通過壓力的這樣變化可使下肢靜脈血回流緩解或改良下肢靜脈和靜脈瓣膜所受壓力，減少下肢血液瘀滯，減少血栓的發(fā)生[5]。

1.2.2.2 術(shù)中管理 婦科手術(shù)體位大都是膀胱截石位，手術(shù)室護(hù)士全稱都需要注意觀察彈力襪有無發(fā)生折疊，檢查是否平整，避免發(fā)生止血帶效應(yīng)。

1.2.2.3 術(shù)后管理 ①彈力襪術(shù)后回病房繼續(xù)穿著，臥床期間每日早上穿上彈力襪，晚上脫下。每日至少松脫1次。②每2小時(shí)巡視觀察注意觀察患者下肢血液循環(huán)，下肢有無腫脹，足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。③做皮膚清潔，保證皮膚干燥清潔。④術(shù)后第二天抽血化驗(yàn)D二聚體。⑤有陽性指征立即行雙下肢血管B超檢查，必要時(shí)加做肺動(dòng)脈血管成像（CTPA）檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察圍手術(shù)期至出院后2周兩組患者下肢發(fā)生腫脹、疼痛、及下肢深靜脈血栓發(fā)生情況。

表1 兩組術(shù)后下肢 DVT 癥狀及發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

婦科惡性腫瘤患者手術(shù)前晚上開始禁食禁水，另外術(shù)前口服瀉藥或灌腸進(jìn)行腸道清潔，加上術(shù)中失血，術(shù)后攝入量不足均等可導(dǎo)致血液粘稠血流滯緩；麻醉導(dǎo)致血管擴(kuò)張血管壁松弛，加上術(shù)后制動(dòng)均導(dǎo)致血液回流緩慢；婦科手術(shù)時(shí)普遍采取的截石位影響靜脈回流也增加了血栓發(fā)生的概率。淋巴清掃術(shù)以及術(shù)中術(shù)后下肢靜脈穿刺，易損傷血管壁，增加了血栓的發(fā)生率[6]。以上因素的存在及其相互作用下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性上可起到疊加作用，其疊加作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過每個(gè)單獨(dú)因素所具有的危險(xiǎn)性[7]。

漸進(jìn)式彈力襪通過外部給予一定的壓力，可減少靜脈橫截面積，使血流速度增加，從而使靜脈血栓形成機(jī)會(huì)減少；還有使用彈力襪可降低靜脈擴(kuò)張，繼而減少血管內(nèi)膜的破損，阻止血栓的形成；同時(shí)，彈力襪是一種物理治療，因此不會(huì)發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，操作簡(jiǎn)單，患者容易接受。

據(jù)了解美國手術(shù)護(hù)理改進(jìn)項(xiàng)目技術(shù)專家小組已達(dá)成共識(shí)，將預(yù)防措施的時(shí)間點(diǎn)明顯前移，在術(shù)中甚至術(shù)前24 h即采取預(yù)防措施，并一直延續(xù)到術(shù)后[2]。通過對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組比較，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生圍手術(shù)期下肢水腫，疼痛以及深靜脈血栓的幾率較對(duì)照組明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組研究是通過漸進(jìn)式彈力襪聯(lián)合抗凝藥防治婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓。彈力襪聯(lián)合抗凝藥物分別從不同方面對(duì)DVT進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，彈力襪促進(jìn)血液流動(dòng)，抗凝藥則改善血液高凝狀態(tài)。將兩則聯(lián)合起來以期望更大程度地降低下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。