葉 磊，王秋莉，方 芳，楊明珠，姚嫻鳳

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

隨著介入技術(shù)的不斷成熟及相關(guān)器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)橈動脈行冠狀動脈介入術(shù) （transradial coronary intervention,TRI）相對于傳統(tǒng)的股動脈途徑介入治療而言，具有術(shù)后血管并發(fā)癥少、患者舒適等優(yōu)點［1］，已在冠心病診療中廣泛開展。目前，臨床中使用較多的是氣囊加壓式止血器，以日本泰爾茂公司的TR Band橈動脈壓迫止血器為主要代表。該類止血器的有效性已在大量文獻(xiàn)及臨床試驗中得到了證明，現(xiàn)已基本替代傳統(tǒng)的綁帶壓迫止血法，并廣泛應(yīng)用于臨床［2-3］。但由于TR Band壓迫止血器對氣囊壓迫時間及壓力要求未作統(tǒng)一規(guī)定［4］，而長時間壓迫又易導(dǎo)致患者肢體遠(yuǎn)端腫脹、壓迫部位皮膚破損等。近年來，新型STEPTY P止血器逐漸被臨床接受，其具有壓迫時間短、有助于改善患者舒適度等優(yōu)點［5］，目前在日本、新加坡等地已得到廣泛使用，但國內(nèi)對STEPTY P止血器的應(yīng)用研究甚少。本次研究旨在比較STEPTY P和TR Band兩種壓迫止血器的使用效果，以期為臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年8月—2017年4月收治于上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，且初次經(jīng)右側(cè)橈動脈行TRI術(shù)的370例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Allen試驗陽性；②經(jīng)右側(cè)橈動脈通路初次行冠狀動脈造影的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血時間異?；驑飫用}發(fā)育迂曲畸形者。所有患者均簽署知情同意書。按不同的收治病區(qū)將研究對象分成觀察組（n=200）和對照組（n=170）。兩個病區(qū)均由相同的醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一管理。觀察組使用STEPTY P橈動脈壓迫止血器進(jìn)行術(shù)后止血，對照組則使用TR Band橈動脈壓迫止血器。兩組患者術(shù)前均常規(guī)使用阿司匹林、氫氯吡格雷、他汀類降脂藥、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等治療。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對照組 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)畢即刻拔出鞘管，使用TR Band壓迫止血器止血，具體過程如下。用聚維酮碘消毒穿刺點周圍皮膚并用無菌紗布擦干，退出導(dǎo)管鞘2～3 cm，將位于壓迫球囊中央部位的綠色標(biāo)記物對準(zhǔn)穿刺部位，并通過可調(diào)節(jié)式緊固裝置將止血器皮帶固定于患者手腕上；同時確保緊固裝置牢固不歪斜，用充氣器通過附帶記號“air”的導(dǎo)管向壓迫球囊注入適量空氣使球囊膨脹；將導(dǎo)管鞘取下并確定穿刺部位是否出血。如觀察到出血，則需注入更多空氣（總量不超過18 mL）直至不再出血。術(shù)后壓迫2 h后開始減壓，每隔2 h抽氣1～2 mL減壓，連續(xù)3次，如出現(xiàn)滲血再回注少量氣體至止血［6-7］；12 h后撤除止血器。止血器壓迫過程中，護(hù)士需每小時觀察穿刺點、橈動脈搏動及被壓迫肢體的肢端血運情況并做好記錄。橈動脈止血器撤除后仍需每班觀察患者傷口情況直至術(shù)后72 h。

1.2.1.2 觀察組 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)畢即刻拔出鞘管，使用STEPTY P壓迫止血器止血，具體過程如下。操作者用聚維酮碘消毒穿刺點周圍皮膚并用無菌紗布擦干，將鞘管退出2～3 cm，將止血器兩側(cè)壓板中間的凹處護(hù)墊覆蓋患者皮膚以及血管穿刺部位，操作者用拇指按住護(hù)墊背面，同時另一只手拔出導(dǎo)管鞘，并把靠近尺側(cè)的膠帶拉長約2 cm牢固粘貼在患者皮膚上，同理粘貼好橈側(cè)的膠布，并將粘貼開始時刻記錄在標(biāo)簽上。常規(guī)術(shù)后10 h撤除止血器，無需氣囊放氣。冠脈介入術(shù)后前2 h內(nèi)，護(hù)士每30分鐘觀察穿刺傷口、橈動脈搏動及被壓迫側(cè)肢體的肢端血運情況；之后改為每小時觀察，并做好記錄。橈動脈止血器撤除后護(hù)士仍需每班觀察患者傷口情況直至術(shù)后72 h。

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 壓迫止血的有效性 ①術(shù)后傷口滲血情況評估。無滲血：指止血器壓迫過程中，橈動脈穿刺點無血液滲出。輕度滲血：即橈動脈穿刺點有血液滲出，范圍不大于2 cm×2 cm。重度滲血：橈動脈穿刺點有血液滲出，且范圍大于2 cm×2 cm。②術(shù)后傷口血腫情況評估［8-9］。輕度血腫：穿刺局部因血液滲出造成的局部皮膚高于周圍皮膚，范圍大于2 cm×2 cm，但不大于4 cm×4 cm。重度血腫：穿刺局部因血液滲出造成的局部皮膚高于周圍皮膚，范圍大于4 cm×4 cm。③有無二次包扎。撤除橈動脈止血器后穿刺點仍有血液滲出，需再次進(jìn)行傷口加壓包扎止血算作二次包扎［8］。

1.2.2.2 壓迫止血的安全性 ①穿刺側(cè)上肢遠(yuǎn)端腫脹程度評估［9］。無腫脹：指雙側(cè)手掌沒有不適 。輕度腫脹：與對側(cè)手掌相比，顏色略有變化，能半握拳。重度腫脹：指手掌厚度明顯增加，顏色暗紫，完全不能握拳。②皮膚破損情況。觀察并統(tǒng)計壓迫處皮膚發(fā)生局部破損或水泡的例數(shù)。③是否發(fā)生橈動脈閉塞。術(shù)后72 h內(nèi)如觸摸橈動脈搏動消失，可經(jīng)血管超聲檢查明確是否為橈動脈閉塞。④是否有血管迷走反射癥狀。血管迷走反射表現(xiàn)為心率進(jìn)行性減慢，血壓迅速下降；患者多出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐、頭暈等，這一征象常在心血管介入術(shù)后拔鞘時或拔鞘后發(fā)生，發(fā)生率為3%～5%［10］。

1.2.2.3 患者的舒適體驗滿意度 評價患者對止血帶舒適體驗的滿意度，采用Likert 5級評分，1～5分分別代表非常滿意、較滿意、一般、較不滿意和非常不滿意。于患者撤除止血器后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行詢問評價。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用x±s表示,利用Levene's檢驗法進(jìn)行方差齊性檢驗，如果滿足正態(tài)性和方差齊性，組建比較采用t檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種壓迫止血器的有效性指標(biāo)比較 兩組壓迫止血器使用后，患者穿刺點局部滲血情況、血腫情況以及二次包扎率比較，均未見統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

2.2 兩種壓迫止血器的安全性指標(biāo)比較 兩組患者皮膚破損及水泡、橈動脈閉塞、迷走神經(jīng)反射發(fā)生情況均未見統(tǒng)計學(xué)差異；觀察組患者的患肢遠(yuǎn)端腫脹程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者舒適滿意度比較 觀察組患者的滿意度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表2 兩組壓迫止血器的有效性指標(biāo)比較

表3 兩種壓迫止血器的安全性指標(biāo)比較 ［n(%)］

表4 兩組患者舒適滿意度比價 ［n(%)］

3 討論

3.1 兩種壓迫止血器的止血效果評價

3.1.1 止血的有效性評價 %研究結(jié)果顯示，使用不同壓迫止血器的兩組患者局部滲血、血腫發(fā)生情況比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異。可見兩種橈動脈壓迫止血器在術(shù)后均能成功止血。涂國紅等［11］指出，患者的年齡、性別，既往合并高血壓、糖尿病史，抗凝藥物的使用等是介入治療術(shù)后穿刺點出血的主要影響因素。本研究中，觀察組有2例患者因壓迫點定位過低發(fā)生重度滲血并進(jìn)行了二次包扎。對照組有2例出血嚴(yán)重，其中1例進(jìn)行了二次包扎，另1例予以壓迫球囊注入適量空氣并延長止血時間。進(jìn)一步分析觀察組患者出血、血腫原因可能有：①STEPTY P壓迫止血器屬于新型止血器，操作醫(yī)師雖然試驗前已經(jīng)過培訓(xùn)，但尚未熟練磨合；②由于STEPTY P壓迫止血器的壓迫墊為非透明材質(zhì)，操作時不能直視穿刺點，壓迫中心點易發(fā)生偏移，術(shù)后不便于醫(yī)護(hù)人員和患者觀察。③STEPTY P壓迫止血器依靠無紡布膠帶黏貼在橈動脈處，如患者手腕部皮膚潮濕或操作時將固定膠帶反復(fù)粘貼可使膠帶黏性下降、固定不牢導(dǎo)致穿刺點出血。

3.1.2 止血的安全性評價 ①患肢遠(yuǎn)端腫脹情況。研究結(jié)果顯示，使用TR Band壓迫止血器的患者，其穿刺側(cè)上肢遠(yuǎn)端的腫脹發(fā)生率顯著高于使用STEPTY P止血器者。分析可能的原因：STEPTY P壓迫止血器的固定膠帶較柔軟且有一定伸縮性，壓板能夠保持適度、均勻的壓力，可在維持止血部位下游血流的同時獲得安全、可靠的止血效果。而TR Band壓迫止血器使用時完全緊貼穿刺點周圍皮膚，壓迫接觸面積相對較大，當(dāng)固定膠帶太緊時，會影響局部靜脈回流進(jìn)而出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛。手腕周徑過大的患者表現(xiàn)尤為明顯。②局部皮膚破損及水泡發(fā)生情況。本研究中兩組均有13例患者出現(xiàn)局部皮膚破損和水泡。對于對照組而言，多數(shù)為止血放氣過程中因出現(xiàn)滲血追加回注少量氣體并延長止血壓迫時間導(dǎo)致水泡形成。首先，TR Band壓迫止血器固定膠帶是無彈性的高分子材料，對于較瘦弱、皮膚易過敏的患者來說，一方面透氣效果欠佳，另一方面止血器邊角的局部壓強(qiáng)較大，如壓迫時間較長則皮膚破損的發(fā)生率會相應(yīng)增加。其次，TR Band壓迫止血器使用時是根據(jù)局部是否出血作為壓力大小的評價指標(biāo)，往往易導(dǎo)致壓力過大（特別是氣囊突出部分對血管的局部壓力過大），進(jìn)而影響血液回流，易導(dǎo)致氣囊壓迫處皮膚破損［7］。而STEPTY P止血器黏貼部是柔軟的聚氨酯無紡布膠帶，透氣效果好、皮膚刺激性小，具有良好的伸縮性，可有效防止受壓迫部分被整體拉緊。但由于該止血器尚未在臨床廣泛應(yīng)用，經(jīng)臨床探討并結(jié)合文獻(xiàn)資料［5］，為保證患者安全，將術(shù)后壓迫止血時間暫定為10 h。結(jié)果顯示，觀察組仍有13例患者由于壓迫期間發(fā)生滲血、血腫而適當(dāng)延長止血時間，致局部出現(xiàn)水泡。故STEPTY P止血器的術(shù)后壓迫時間仍有待進(jìn)一步研究。

3.2 患者對兩種止血器的舒適體驗評價 結(jié)果顯示，對照組中有17例患者較不滿意。分析可能的原因有：①止血器長時間壓迫，患者主訴手腕部脹痛難忍、肢端發(fā)麻；②TR Band壓迫止血器固定膠帶是無彈性的高分子材料，壓迫時患者不舒適體驗更明顯；③其中有14例患者由于壓迫期間發(fā)生滲血、血腫而適當(dāng)延長止血時間，進(jìn)而影響其舒適度。由于冠脈介入手術(shù)時間、抗凝藥物使用及劑量的不同，止血器壓迫的時間應(yīng)充分考慮個體差異，在止血器放氣減壓過程中注意密切觀察，同時結(jié)合實驗室檢查、患者的肝素用量等，判斷患者的凝血功能，適當(dāng)調(diào)整止血器壓迫時間［12］。

3.3 STEPTY P止血器的優(yōu)勢及使用注意事項

3.3.1 STEPTY P止血器的優(yōu)勢 ①固定帶透氣、有延展性，患者更加舒適。新型STEPTY P壓迫止血器利用9 mm厚的護(hù)墊和壓板組成復(fù)合護(hù)墊，并配置了全方位復(fù)合膠帶，兩者的功能結(jié)合，可對穿刺部位進(jìn)行有效止血。固定帶采用有延展性、自粘性的高分子材料，對于敏感皮膚患者同樣適用；且透氣效果佳，患者局部體驗更加舒適。②壓迫時間短，操作方便，有利于減少臨床護(hù)理工作量。使用STEPTY P止血器可使傷口壓迫時間由12 h縮短為10 h，且其局部壓力隨著膠帶的伸長而增大。單側(cè)膠帶各伸長2 cm可產(chǎn)生約100 mmHg（mmHg=0.133 kPa）的壓迫力，同時，壓迫力可隨時間推移而自動減弱，無需減壓放氣。因此，該止血器可縮短醫(yī)護(hù)人員的工作時間，減輕護(hù)理工作量，提高工作效率。③有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中，兩組患者傷口的滲血及血腫情況并無明顯差異，但STEPTY P止血器明顯降低了上肢遠(yuǎn)端的腫脹發(fā)生率。此外，兩組患者均未發(fā)生橈動脈閉塞、血管迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥。這與葛文賢等［13］的研究結(jié)果一致。說明日趨成熟的穿刺技術(shù)、應(yīng)用合適的壓迫止血器以及專業(yè)的護(hù)理計劃，可以有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.2 使用注意事項 ①患者皮膚準(zhǔn)備。由于止血貼固定帶是由自粘型的高分子材料做成，使用前操作者要擦干患者局部皮膚以免影響止血器粘性。術(shù)后若患者出汗較多，應(yīng)加強(qiáng)觀察止血貼的固定效果，一旦發(fā)生松脫等現(xiàn)象，應(yīng)立即通知醫(yī)師予以重新包扎。②加強(qiáng)對患者活動的宣教。護(hù)士在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)止血器使用的宣教：為預(yù)防術(shù)后血腫，囑患者臥位時抬高患肢45～60°，使患肢高于心臟水平［14］；告知患者及家屬隨時觀察穿刺處皮膚的顏色、溫度及腫脹情況，如有異常感覺立即告知護(hù)士；對于肥胖、手腕周徑過大的患者，應(yīng)用STEPTY P壓迫止血器時，可在粘扣處粘貼1～2條3M膠布進(jìn)行加固以防固定膠帶松脫。鄒春莉等［15］指出，在止血后的第1小時內(nèi)，患者手腕關(guān)節(jié)應(yīng)制動，但手掌和手指應(yīng)每15分鐘左右活動1次，以加強(qiáng)靜脈回流，防止腫脹發(fā)生，之后可同時進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和手掌指關(guān)節(jié)活動。③注意觀察患肢末梢循環(huán)情況。術(shù)后注意觀察穿刺部位末梢循環(huán)及橈動脈搏動情況，詢問患者有無指端麻木感，觀察其手指的色澤、溫度、指腹張力、手指活動、手指憋脹感及腫脹情況。如果手指顏色由紅潤變?yōu)樯n白，說明處于缺血狀態(tài)，可由動脈痙攣或栓塞引起。如指腹張力明顯增高、無毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象，提示手指靜脈回流障礙［16］。同時，護(hù)士還應(yīng)注意傾聽患者主訴，當(dāng)患者訴壓迫力度過大或肢體腫脹、麻木難忍時，在不引起傷口出血的前提下可適當(dāng)放松止血器，以減輕壓迫力度。此外，保持穿刺側(cè)橈動脈搏動良好，無明顯發(fā)紺、腫脹、麻木等，也是避免迷走反射產(chǎn)生的重要保證［17］。④及時處理患肢水腫。血腫嚴(yán)重者應(yīng)遵醫(yī)囑停用肝素等抗凝藥物，在血腫處予以彈力繃帶局部加壓包扎，密切觀察穿刺點周圍皮膚的溫度、張力，及時詢問患者有無疼痛、高張力感；也可應(yīng)用血壓計的袖帶加壓包扎，直接壓迫出血點以有效止血。出現(xiàn)前臂血腫時，前臂局部壓痛最明顯的地方常是血管損傷處，應(yīng)予以冰袋冷敷使血管收縮、血流速度減慢，達(dá)到減輕疼痛、肌緊張、出血、水腫及抑制細(xì)菌的效果。同時還應(yīng)密切觀察患者的生命體征、皮膚溫度、手指末端的血液循環(huán)和功能，避免出現(xiàn)前臂骨筋膜間室綜合征［18］。

4 小結(jié)

STEPTY P和TR Band橈動脈壓迫止血器對于TRI術(shù)后患者的止血均是安全有效的。新型STEPTY P止血器可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者的舒適度。同時，STEPTY P止血器已納入醫(yī)保范圍，進(jìn)一步減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前STEPTY P橈動脈壓迫止血器在我院應(yīng)用時間尚短，還有待于不斷觀察、實踐和探索，才能在術(shù)后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行合理的選擇，真正做到個體化、最優(yōu)化處理，以減少TRI術(shù)后的并發(fā)癥。