垂體瘤為神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)良性腫瘤疾病，其發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤總發(fā)病率的10%左右，且好發(fā)于青壯年群體，對(duì)病人生長(zhǎng)發(fā)育、工作及學(xué)習(xí)能力、生育功能均會(huì)造成一定影響。楊少峰等[1]研究指出，垂體瘤臨床表現(xiàn)主要為激素異常反應(yīng)及腫瘤占位等所致，其中垂體激素含量增高易造成代謝紊亂，損害機(jī)體其他器官，因此應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行救治。目前，垂體瘤治療方式多樣，如藥物治療、放射治療、外科手術(shù)，外科手術(shù)較常用，并取得了顯著效果。但肖順武等[2]研究表明，開(kāi)放入路術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且腫瘤清除效果不理想，對(duì)預(yù)后造成了不利影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得顯微鏡輔助經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路術(shù)式在垂體瘤臨床治療中得到推廣應(yīng)用，并取得了一定效果。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡臨床應(yīng)用價(jià)值得到廣泛重視，可為手術(shù)操作提供清晰術(shù)野，為提高手術(shù)效果提供了良好條件[3]。本研究選取我院60例垂體瘤病人進(jìn)行研究，旨在探討神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)對(duì)垂體瘤病人術(shù)后血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2017年3月我院60例垂體瘤病人，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組30例。對(duì)照組，男18例，女12例；年齡22～61(41.37±13.28)歲；病程2.3～18.1(10.11±4.68)個(gè)月；腫瘤直徑8.6～28.4(18.63±6.71)mm。研究組，男19例，女11例；年齡23～59(41.68±13.41)歲；病程1.9～17.6(10.04±4.73)個(gè)月；腫瘤直徑9.0～27.9(18.47±6.63)mm。兩組腫瘤直徑、年齡、病程、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)血管造影、CT或磁共振(MRI)檢查確診為垂體瘤；病人知曉本研究手術(shù)方案，簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 并發(fā)腎、肝、心功能障礙者；并發(fā)凝血系統(tǒng)疾病者；并發(fā)其他類(lèi)型腦部疾病者；具有顱腦手術(shù)史者。

1.4 方法 兩組均采取全身麻醉，取平臥位，頭部后仰約15°～20°。

1.4.1 研究組 采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)。設(shè)備選取德國(guó)RUDOLF 30°內(nèi)鏡，采用0.5%碘伏及0.05%碘伏分別消毒皮膚、鼻腔，通過(guò)0.01%腎上腺素棉片收斂右側(cè)鼻腔黏膜，以腎上腺素棉片對(duì)右側(cè)鼻腔予以擴(kuò)張，取出棉片，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡辨別后鼻孔及蝶竇前壁、中鼻甲后端，于上鼻甲根部蝶竇隱窩部位可見(jiàn)蝶竇開(kāi)口，沿中隔后端于蝶竇開(kāi)口內(nèi)后方行弧形切口，經(jīng)剝離子將黏膜翻向后外側(cè)，顯露單側(cè)鼻中隔后端與蝶竇前壁骨質(zhì)，沿中線以高速磨鉆磨開(kāi)蝶竇前壁(面積15 mm×15 mm左右)，磨除、清理蝶竇分隔及黏膜，以磨鉆將鞍底磨開(kāi)、擴(kuò)大至10～15 mm，操作時(shí)避免損傷頸內(nèi)動(dòng)脈隆起與視神經(jīng)；以細(xì)長(zhǎng)穿刺針實(shí)施鞍內(nèi)穿刺，未見(jiàn)血液流出后通過(guò)小鐮狀刀將硬腦膜呈“十”字形剖開(kāi)，根據(jù)鞍內(nèi)后兩側(cè)、后上方、前上方順序?qū)⒛[瘤切除，瘤腔置入神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下切除殘余腫瘤；蝶竇中及鞍區(qū)殘腔內(nèi)填塞明膠海綿予以止血，以免縫人工硬膜對(duì)鞍底予以重建，復(fù)位蝶竇前壁黏膜，于術(shù)側(cè)中鼻道填塞膨脹海綿或油紗條。

1.4.2 對(duì)照組 采用顯微鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)：設(shè)備選取德國(guó)LEICA MSⅡ顯微鏡，右側(cè)鼻腔內(nèi)放置鹽水棉條10 min，收縮鼻黏膜血管，擴(kuò)張鼻腔，顯微鏡下于鼻中隔上約1 cm切開(kāi)黏膜約2 cm，將鼻中隔經(jīng)神經(jīng)剝離器自根部折斷后推向?qū)?cè)，于兩側(cè)黏膜之間置入擴(kuò)鼻器，暴露雙側(cè)蝶竇前壁及蝶竇開(kāi)口，蝶竇前壁以高速磨鉆打開(kāi)，高度及寬度均為15 mm左右，將鞍底打開(kāi)10～15 mm，穿刺、電凝，呈“十”字形剖開(kāi)硬膜，以環(huán)形刮圈取瘤鉗及吸引器以鞍內(nèi)后兩側(cè)、前上方、后上方順序分塊切除腫瘤，瘤腔內(nèi)置入明膠海綿及止血紗布，經(jīng)人工硬膜封閉鞍底，于鼻腔中填塞膨脹海綿及油紗條。

1.5 觀察指標(biāo) ①術(shù)后第1天比較兩組手術(shù)情況(手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間)。②比較兩組腫瘤切除效果。術(shù)后第1 天實(shí)施影像學(xué)檢查，未見(jiàn)腫瘤病灶，且生長(zhǎng)激素水平恢復(fù)正常水準(zhǔn)為完全切除；未見(jiàn)明顯殘余腫瘤病灶，生長(zhǎng)激素水平有所恢復(fù)但未至正常水準(zhǔn)為近全切除；腫瘤切除75%～95%為次全切除；腫瘤切除<75%為部分切除[4]。③入院時(shí)及術(shù)后第1天抽取兩組空腹靜脈血，置入抗凝管內(nèi)，離心處理(3 000 r/min，20 min)，取上清液，以西門(mén)子IMMULIFE1000型化學(xué)發(fā)光分析儀與配套試劑盒測(cè)定IGF-1水平。④術(shù)后1個(gè)月統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月疾病復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 研究組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

組別例數(shù)手術(shù)用時(shí)(min)術(shù)中失血量(mL)住院時(shí)間(d)研究組3069.12±17.8250.11±6.476.07±1.15對(duì)照組 3086.04±20.0372.33±6.189.28±2.04t值-3.457-13.602-7.508P 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組腫瘤切除效果比較 研究組腫瘤切除效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且研究組腫瘤完全切除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組腫瘤切除效果比較 例(%)

注：Z=2.288，P=0.022。與研究組比較，1)P<0.05

2.3 兩組手術(shù)前后血清IGF-1水平比較 術(shù)前兩組血清IGF-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組血清IGF-1水平較術(shù)前降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

組別 例數(shù)術(shù)前術(shù)后t值P研究組30358.22±96.31207.81±41.377.8600.000對(duì)照組30359.01±95.82287.69±44.743.6940.001t值-0.032-7.180P 0.975 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率比較 例(%)

3 討 論

垂體瘤為神經(jīng)外科多發(fā)腫瘤，臨床尚未闡明該病具體發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為與下丘腦功能紊亂及激素分泌異常等關(guān)系密切，病人多因肢端肥大、泌乳、月經(jīng)紊亂、視力障礙、頭痛及頭暈等癥狀就診。國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者表明，垂體瘤危害較大，可導(dǎo)致男性出現(xiàn)毛發(fā)增多、性功能減退、肥胖，導(dǎo)致女性病人不孕、月經(jīng)失調(diào)等，對(duì)病人生活質(zhì)量造成了極大威脅[5-6]。因此，垂體瘤發(fā)病后應(yīng)及時(shí)接受有效治療，且對(duì)改善臨床療效及預(yù)后意義重大。

外科手術(shù)為垂體瘤重要治療措施，但傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)式腫瘤切除效果不佳，且術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后較差，已無(wú)法滿足臨床實(shí)際需求。經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)已被臨床多項(xiàng)研究證實(shí)為垂體瘤有效治療方式，可避免傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大、預(yù)后差等弊端，其中顯微內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)可提供三維視野，具有良好立體感，但張海濤等[7]研究顯示，顯微鏡所提供的視野為“管狀”術(shù)野，手術(shù)操作于深部進(jìn)行時(shí)照明效果不佳，術(shù)野盲區(qū)增大，特別是實(shí)施鞍上與后外側(cè)操作時(shí)，較難良好顯露蝶鞍區(qū)解剖情況，易造成腦脊液漏、垂體瘤殘留等。同時(shí)，通過(guò)顯微鏡實(shí)施手術(shù)操作，需擴(kuò)張鼻腔，并將鼻中隔推向?qū)?cè)，該操作易造成鼻骨骨折，同時(shí)術(shù)中鼻腔黏膜出血量較多，而進(jìn)行雙極電凝止血?jiǎng)t會(huì)嚴(yán)重?fù)p害鼻黏膜[8-9]。而相較于顯微鏡，神經(jīng)內(nèi)鏡可清晰呈現(xiàn)術(shù)區(qū)實(shí)際情況，光學(xué)特性較好，且有助于術(shù)者詳細(xì)探查隱匿區(qū)域情況，降低術(shù)中意外損傷周邊組織風(fēng)險(xiǎn)。Mclaughlin等[10-11]研究證實(shí)，通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡實(shí)施垂體瘤切除手術(shù)，可徹底切除病灶，且術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)利于及時(shí)采取積極處理措施，即使針對(duì)既往有手術(shù)治療史者也可取得良好治療效果。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)中30°鏡利于術(shù)者辨別鞍旁結(jié)構(gòu)，甚至可到達(dá)顱前窩底各個(gè)小溝及斜坡區(qū)，術(shù)野盲區(qū)較小。同時(shí)，良好的鞍上視野可避免操作過(guò)程中因視野不佳對(duì)周邊重要結(jié)構(gòu)造成損傷，且能有效提高鞍上病變切除效果[12-13]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)情況、腫瘤切除效果優(yōu)于對(duì)照組，有力佐證了神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)可提高腫瘤切除效果，且創(chuàng)傷小。

IGF-1為中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要生長(zhǎng)調(diào)控因子，可對(duì)細(xì)胞有絲分裂、組織生長(zhǎng)發(fā)育等產(chǎn)生重要刺激作用，且在腫瘤發(fā)生及進(jìn)展、轉(zhuǎn)移過(guò)程中具有重要作用。張文英等[14]指出，IGF-1相對(duì)分子質(zhì)量為7 500 000左右，可輕易透過(guò)血腦屏障，而腦腫瘤周邊血腦屏障遭受不同程度損壞，因此血清內(nèi)IGF-1表達(dá)水平可有效反映腦組織中IGF-1含量。同時(shí)，有研究證實(shí)，腦腫瘤病人血清內(nèi)IGF-1表達(dá)水平和病情程度呈正相關(guān)關(guān)系，且經(jīng)對(duì)應(yīng)治療后其含量明顯降低[15]。而本研究術(shù)后研究組血清IGF-1含量低于對(duì)照組，表明相較于顯微鏡輔助手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式可更有效降低血清IGF-1水平，對(duì)提高治療效果具有重要意義。另從本研究可知，研究組并發(fā)癥發(fā)生率、疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式不僅腫瘤切除效果良好，且安全性較高，可有效降低疾病復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)治療垂體瘤效果顯著，創(chuàng)傷小，可改善血清IGF-1水平，提高腫瘤切除效果，且安全性較高，疾病復(fù)發(fā)率較低，但本研究樣本量選取較少，且未對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，因此神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)鼻蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù)對(duì)垂體瘤病人遠(yuǎn)期預(yù)后效果的影響仍需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。