經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)因具有安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等特征，已成為臨床治療冠心病(coronary heart disease，CHD)的重要措施，改善了病人的臨床病癥，但術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)是影響支架長期使用的重要因素，也是影響PCI手術(shù)治療效果的因素[1]。但術(shù)后誘發(fā)ISR的危險(xiǎn)因素分析尚未明確，研究指出，PCI術(shù)后ISR與冠心病危險(xiǎn)因素不同，該現(xiàn)象是較為復(fù)雜的生理病理過程，由多因素參與其中。炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子釋放在動(dòng)脈粥樣硬化形成、PCI術(shù)后血管內(nèi)皮損傷的作用已成為ISR研究熱點(diǎn)[2]。為分析血清脂蛋白(a)[Lipoprotein(a)，Lp(a)]、尿微量白蛋白(microablu-minuria，MAU)水平變化與冠心病PCI術(shù)后ISR的相關(guān)性，本研究對(duì)我院120例行PCI術(shù)的冠心病病人進(jìn)行隨訪，以冠狀動(dòng)脈造影檢測為標(biāo)準(zhǔn)，分析其在ISR發(fā)生中的作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月—2017年4月我院接受PCI治療的120例冠心病病人，隨訪12個(gè)月進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，失訪4例，死亡4例。將再次發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄的33例病人作為再狹窄組，將未再出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄的79例病人作為對(duì)照組。再狹窄組：男20例，女13例；年齡52～79(62.1±9.5)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)為(24.2±1.8)kg/m2。對(duì)照組：男46例，女33例；年齡47～79(61.0±11.2)歲；BMI(24.0±2.1)kg/m2。兩組年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤79歲；②冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)心血管病分會(huì)制定的《冠心病診斷與治療指南》2014年版中的標(biāo)準(zhǔn)[3]；③病人均在我院接受PCI治療，術(shù)后接受隨訪；④冠狀動(dòng)脈再狹窄以冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)[4]，支架內(nèi)再狹窄(距病變兩端<5 mm，狹窄程度>50%)，且需要對(duì)靶病變血管再次進(jìn)行血運(yùn)重建；⑤本研究獲得病人知情及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肺、肝、腎功能障礙；②合并凝血功能障礙性疾病；③首次置入支架為金屬裸支架；④伴有惡性腫瘤或者具有放化療史；⑤心肌病、心瓣膜病史。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查方法 所有病人采用Jndkins冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)右股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行穿刺，選擇多部位造影，以冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為陽性。由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)分析。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測或收集兩組病人PCI前的Lp(a)、MAU、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、血肌酐、尿酸、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、吸煙史、冠狀動(dòng)脈病變部位[左主干(LM)；左前降支(LAD)；左回旋支(LCX)；右冠狀動(dòng)脈(RCA)]、支架直徑、支架長度、規(guī)范用藥情況。所有病人在行PCI前，于08：00抽取空腹肘靜脈血3 mL，離心10 min，提取上清液，采用免疫比濁法檢測Lp(a)水平，試劑盒購于寧波美康公司。所有病人在住院后第2天清晨取5～10 mL新鮮尿液，離心5 min，提取上層尿液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測MAU水平，試劑盒由上海藍(lán)基有限公司提供。采用德國羅氏Modular全自動(dòng)生化分析儀，使用氧化酶法檢測TC、TG、HDL-C、LDL-C、血肌酐、尿酸水平，試劑盒由北京博奧森生物技術(shù)有限公司提供。采用羅氏血糖儀測定FPG水平，試劑盒購于上海西唐生物科技有限公司。使用mindray IMEC8彩色超聲多普勒超聲測定儀(購自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測SBP、DBP水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 再狹窄組與對(duì)照組的TC、TG、HDL-C、FPG、血肌酐、尿酸、SBP、DBP、吸煙史、冠狀動(dòng)脈病變部位、支架直徑、支架長度、規(guī)范用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；再狹窄組血清LDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組Lp(a)、MAU水平比較 再狹窄組Lp(a)、MAU水平高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 冠心病病人PCI術(shù)后再狹窄的影響因素 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：PCI術(shù)前Lp(a)、LDL-C、MAU水平升高是冠心病病人術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)Lp(a)MAU再狹窄組33208.5±33.662.09±10.56對(duì)照組 79143.7±17.243.11±8.73t值13.4769.847P <0.001<0.001

表3 Lp(a)、MAU水平與冠心病病人PCI術(shù)后再狹窄的關(guān)系

3 討 論

冠心病作為臨床常見的心血管疾病，常見于中老年人群，但目前流行病學(xué)顯示，其發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[5]。PCI作為治療冠心病最常用的血管重建方法，在提高治療效果的同時(shí)也暴露了并發(fā)癥，即ISR現(xiàn)象，已成為臨床最為棘手的問題[6]。ISR是指冠心病病人在PCI術(shù)后植入支架的冠狀動(dòng)脈節(jié)段冠狀動(dòng)脈造影顯示血管管腔內(nèi)徑狹窄≥50%，該疾病的發(fā)病過程較為復(fù)雜，目前，具體的分子生物學(xué)機(jī)制尚未明確闡明[7-8]。本研究結(jié)果顯示，再狹窄組和對(duì)照組的TC、TG、HDL-C、FPG、血肌酐、尿酸、SBP、DBP、吸煙史、冠狀動(dòng)脈病變部位、支架直徑、支架長度、規(guī)范用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這說明以上因素不會(huì)對(duì)介入治療病人ISR的形成產(chǎn)生影響。

LDL-C是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，同時(shí)還會(huì)在免疫、炎癥、氧化應(yīng)激作用下?lián)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速血管狹窄，形成ISR[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，再狹窄組病人的血清LDL-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)，這提示在PCI術(shù)后ISR形成中LDL-C發(fā)揮重要作用，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)展。Lp(a)是一種脂蛋白大分子，富含膽固醇，是血管硬化性疾病的血清標(biāo)志物，能夠促進(jìn)機(jī)體血栓形成，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[11]。MAU是診斷糖尿病腎病的指標(biāo)，隨著臨床對(duì)冠心病的研究，指出MAU是冠心病的危險(xiǎn)因素之一[12]。本研究中再狹窄組的Lp(a)、MAU水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，這提示Lp(a)、MAU參與了PCI術(shù)后ISR的形成。在PCI術(shù)后ISR形成中，其作用如下：①Lp(a)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、肝細(xì)胞分泌大量纖溶酶原抑制劑，引起脂質(zhì)積聚，誘導(dǎo)血栓的形成，加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[13]。②Lp(a)與纖溶酶原的結(jié)構(gòu)較為相似，競爭性抑制纖溶酶原激活，對(duì)其生理功能產(chǎn)生干擾，破壞纖溶系統(tǒng)平衡性，促進(jìn)血栓形成。③Lp(a)可以激活生長因子(TGF-β)并轉(zhuǎn)化，刺激細(xì)胞遷徙，使得血管平滑肌細(xì)胞遷徙至內(nèi)膜，刺激其大量增殖，黏附在血管壁，產(chǎn)生動(dòng)脈粥樣斑塊[14]。MAU是機(jī)體血管內(nèi)皮功能障礙的重要標(biāo)志物，冠心病病人PCI術(shù)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌因素介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，如血栓形成、血管內(nèi)膜增生、血管重塑，損傷內(nèi)膜，使得血管平滑肌細(xì)胞過度增殖、遷移，分泌大量的泡沫細(xì)胞與巨噬細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞，演變成纖維脂肪病變，導(dǎo)致纖維斑塊形成[15]。

為進(jìn)一步明確冠心病PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄的影響因素，本研究進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：PCI術(shù)前Lp(a)、LDL-C、MAU水平升高是冠心病病人術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這說明Lp(a)、LDL-C、MAU與PCI術(shù)后ISR形成具有密切聯(lián)系，臨床應(yīng)對(duì)行PCI術(shù)病人檢測以上3項(xiàng)指標(biāo)，有助于預(yù)防術(shù)后ISR的發(fā)生，促進(jìn)病人康復(fù)。本研究證實(shí)Lp(a)、MAU與ISR形成有密切聯(lián)系，但Lp(a)、MAU與支架內(nèi)再狹窄、靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建的關(guān)系仍需進(jìn)行多中心、大樣本研究，獲得理論支持。

綜上所述，PCI術(shù)前病人的Lp(a)、MAU水平升高會(huì)增加冠心病病人術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。