近年來(lái)，ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)病死率大大下降，預(yù)后明顯改善，但仍然有大量病人存在主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular outcomes，MACE)風(fēng)險(xiǎn)[1]。影響STEMI病人MACE的主要臨床因素包括年齡、性別、多支冠狀動(dòng)脈病變、術(shù)后血流分級(jí)、慢性腎臟疾病、貧血、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低和Killip分級(jí)增高等[2-4]。目前，臨床常采用心肌梗死溶栓療法(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)危險(xiǎn)評(píng)分和全球急性冠狀動(dòng)脈注冊(cè)(Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分對(duì)STEMI病人進(jìn)行評(píng)估。但上述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分不包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)期間的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。大量研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)與STEMI病人病死率存在相關(guān)性[5]。有研究表明，STEMI病人PCI期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，如左室舒張末期壓(left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)、脈壓(pulse pressure，PP)和SBP/LVEDP比值預(yù)測(cè)價(jià)值高于SBP[6]。本研究旨在探討STEMI病人PCI期間SBP/LVEDP比值等參數(shù)和梗死面積的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2019年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診的135例經(jīng)急診PCI治療的STEMI病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯胸痛和氣短等心肌缺血臨床癥狀，服用硝酸甘油后無(wú)緩解；②入院心電圖顯示相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，其中肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV；③發(fā)作12 h內(nèi)進(jìn)行PCI手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心包炎、肺動(dòng)脈栓塞和主動(dòng)脈夾層等非AMI病人；②近期已行有創(chuàng)心肺復(fù)蘇者或接受過(guò)外科手術(shù)者；③既往有PCI史；④嚴(yán)重肝、腎功能衰竭；⑤出血性疾??；⑥拒絕血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)檢測(cè) 病人到達(dá)導(dǎo)管室后即刻放置動(dòng)、靜脈導(dǎo)管，術(shù)中同時(shí)連接PICCO監(jiān)護(hù)儀(德國(guó)Pulsion公司)，記錄病人手術(shù)期間SBP、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、PP、心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)及LVEDP，于PCI術(shù)后放置左心導(dǎo)管行左室造影測(cè)定LVEDP。

1.3 生化指標(biāo)檢測(cè) 入院后立即抽取病人靜脈血，PCI術(shù)后24 h內(nèi)每隔4 h抽取靜脈血，采用快速免疫分析儀(雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限)測(cè)定肌鈣蛋白I(cTnI)水平直至達(dá)到峰值。

1.4 梗死面積計(jì)算 通過(guò)cTnI峰值和LVEF評(píng)估梗死面積。

1.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)方法 對(duì)病人分別進(jìn)行TIMI和GRACE危險(xiǎn)評(píng)分[7]。TIMI評(píng)分：積分<2分為低危，3～4分為中危，5～7分為高危。GRACE評(píng)分：積分<108分為低危，109～<140分為中危，≥140分為高危。

1.6 超聲心動(dòng)圖檢測(cè) 所有病人在PCI術(shù)后24～48 h進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)學(xué)科人員操作超聲心動(dòng)圖。測(cè)3個(gè)持續(xù)心動(dòng)周期左室舒張末內(nèi)徑及左室收縮末內(nèi)徑，取平均數(shù)，并計(jì)算LVEF。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料情況 (見表1)

表1 135例病人基線資料

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與梗死面積相關(guān)性 cTnI峰值與LVEF呈負(fù)相關(guān)(r=-0.37，P<0.001)。PCI期間血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)LVEDP、PP、SBP/LVEDP比值、HR、SBP與LVEF相關(guān)，SBP/LVEDP比值、LVEDP、PP、SBP、MAP與cTnI峰值相關(guān)。SBP、LVEDP、PP、SBP/LVEDP比值與梗死面積具有強(qiáng)相關(guān)性。而MAP僅與cTnI峰值相關(guān)，而與LVEF不相關(guān)。詳見表2。

表2 STEMI病人血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與cTnI峰值和LVEF的相關(guān)性

2.3 cTnI峰值、LVEF與院內(nèi)病死率的關(guān)系 院內(nèi)死亡病人cTnI峰值較出院病人低(P<0.05)；LVEF較出院病人低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)cTnI峰值(ng/mL)LVEF(%)院內(nèi)死亡 9107.3±13.845.0±7.8出院12627.8±4.250.3±8.9P<0.05>0.05

2.4 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的ROC曲線分析 SBP/LVEDP比值、SBP、DBP、MAP預(yù)測(cè)性較高，尤其SBP/LVEDP在敏感性和特異性上均具有更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。而LVEDP、PP、HR預(yù)測(cè)性較差。詳見表4。

表4 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的ROC曲線分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，STEMI病人PCI時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SBP、LVEDP、PP、SBP/LVEDP比值與梗死面積密切相關(guān)，梗死面積通過(guò)cTnI峰值和LVEF評(píng)估。LVEDP與LVEF、cTnI峰值存在強(qiáng)相關(guān)性。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SBP/LVEDP比值，等同于Killip分級(jí)，與cTnI峰值和LVEF存在相關(guān)性。MAP與cTnI峰值相關(guān)，而與LVEF不相關(guān)。以往采用SBP評(píng)估STEMI病人心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)可能不準(zhǔn)確。

本研究在STEMI病人PCI時(shí)通過(guò)侵入性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)為評(píng)價(jià)病人預(yù)后提供了更準(zhǔn)確的證據(jù)。本研究表明，SBP/LVEDP、SBP、DBP、MAP對(duì)事件預(yù)測(cè)性高，尤其SBP/LVEDP在敏感性和特異性上均具有更強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，而LVEDP、PP、HR預(yù)測(cè)性較低。Bagai等[8]研究發(fā)現(xiàn)，PCI時(shí)LVEDP>22 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)與病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。Planer等[9]報(bào)道，LVEDP是病人不良預(yù)后的獨(dú)立因素。有研究發(fā)現(xiàn)，PP≤30 mmHg病人與死亡率增加有關(guān)[10]。在一項(xiàng)對(duì)541例心源性休克病人的研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)心臟功率輸出、心輸出量、腦卒中、MAP、SBP、DBP、冠狀動(dòng)脈灌注壓和肺動(dòng)脈收縮壓與院內(nèi)死亡相關(guān)[11]。以往也有研究報(bào)道，SBP/LVEDP≤4極大地增加STEMI病人行PCI術(shù)住院死亡率[6]。Tesak等[12]指出，SBP/LVEDP預(yù)測(cè)STEMI病人30 d內(nèi)死亡率最佳截點(diǎn)值為4.4。在多因素分析中，調(diào)整年齡和高血壓病史后，心臟輸出功率與院內(nèi)死亡率存在最強(qiáng)相關(guān)性。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究樣本量較??；其次，確定cTnI峰值的步驟欠嚴(yán)謹(jǐn)。以往378例接受PCI治療STEMI病人的研究顯示，入院2 h、12 h cTnI水平與入院后5 d、30 d單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描成像(computed tomography，CT)評(píng)估的梗死面積具有很強(qiáng)的相關(guān)性[13]；第三，大多數(shù)研究對(duì)象入院前沒有評(píng)估左心室功能。因此，不能確定射血分?jǐn)?shù)的高變化是由于STEMI導(dǎo)致或者病人基礎(chǔ)心功能差異所致。

SBP/LVEDP比值與cTnI峰值呈負(fù)相關(guān)，與LVEF呈正相關(guān)，而cTnI峰值與院內(nèi)死亡率存在一定關(guān)系。提示SBP/LVEDP比值有助于STEMI病人PCI時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。