冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery heart disease，CHD)發(fā)病率及死亡率呈逐年升高的趨勢[1]。隨著我國科技進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展，冠心病病人采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)逐年增多。圍術(shù)期心肌損傷(peri-procedure myocardial injury，PMI)指PCI過程中心肌細(xì)胞發(fā)生的微損傷，是急診及擇期PCI過程中常見的病理過程。而PCI圍術(shù)期心肌損傷已經(jīng)成為一個不可忽視的問題。圍術(shù)期心肌損傷是指PCI術(shù)后48 h內(nèi)肌鈣蛋白的異常升高。目前西醫(yī)術(shù)前采用他汀類藥物、曲美他嗪、β受體阻滯劑等綜合治療以減輕圍術(shù)期心肌損傷，而中醫(yī)藥對PCI圍術(shù)期心肌損傷研究仍較少。既往研究表明，夏橘化瘀膠囊(原名胸痹通膠囊)具有降低血脂、抗炎癥反應(yīng)、抗心肌缺血、改善PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛[2-3]等作用。本研究旨在觀察夏橘化瘀膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛病人擇期PCI圍術(shù)期心肌損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2016年12月于濰坊市中醫(yī)院心內(nèi)科擇期行PCI治療的氣虛血瘀型不穩(wěn)定型心絞痛病人60例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組，男21例，女9例；年齡(62.5±5.8)歲；對照組，男18例，女12例；年齡(61.3±6.8)歲。不穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國際心臟病學(xué)會及世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。中醫(yī)胸痹心痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年版衛(wèi)生部《中醫(yī)新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》[5]。中醫(yī)血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1986年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會指定的《血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～76歲；診斷為不穩(wěn)定型心絞痛；冠狀動脈造影(CAG)證實(shí)冠狀動脈主支狹窄≥75%，擬行PCI的病人；中醫(yī)辨證分型主證為氣虛血瘀證。排除標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定型心絞痛病人；心肌梗死病人；CAG證實(shí)冠狀動脈主支狹窄<75%的病人；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤者；合并上消化道大出血者。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)藥物和PCI治療。常規(guī)藥物包括硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、阿司匹林、他汀類、氯吡格雷、低分子肝素等。觀察組在術(shù)前3 d和術(shù)后6 d加用夏橘化瘀膠囊(執(zhí)行文號：魯藥制字Z20140015)，該藥為濰坊市中醫(yī)院院內(nèi)制劑。每次3粒，每日3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌血清標(biāo)志物 分別于PCI術(shù)前及術(shù)后24 h抽取靜脈血。采用羅氏Elecsys2010檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)，檢測試劑由羅氏公司提供。使用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀檢測超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)濃度，檢測試劑由寧波瑞源生物科技有限公司提供。

1.3.2 心絞痛臨床療效 冠心病心絞痛臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：癥狀消失或基本消失或心絞痛分級降低1級以上；有效：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間明顯減輕或心絞痛分級降低1級；無效：癥狀基本與治療前相同；加重：疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間有所增加。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、病史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、病情程度[全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分]等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組cTnT、hs-CRP水平比較 兩組PCI術(shù)前cTnT、hs-CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比較，對照組PCI術(shù)后血清cTnT水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后cTnT升高，hs-CRP水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后cTnT、hs-CRP水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

組別例數(shù)時間cTnT(μg/L)hs-CRP(g/L)觀察組30PCI前0.049±0.0080.631±0.215PCI后0.133±0.0121)2)0.215±0.0511)2)對照組30PCI前0.048±0.0070.613±0.191PCI后0.165±0.0211) 1.131±0.412

與本組術(shù)前比較，1)P<0.05；與對照組術(shù)后比較，2)P<0.05

2.3 兩組PCI后心絞痛療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組PCI后心絞痛療效比較 例(%)

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

PCI治療技術(shù)已成為治療冠心病重要方法之一。但OAT試驗(yàn)[7]和COURAG試驗(yàn)[8]結(jié)果顯示，介入治療只能改善病人的癥狀和生命質(zhì)量，卻不能有效降低遠(yuǎn)期主要心血管事件的發(fā)生率。雖然大多數(shù)圍術(shù)期心肌損傷病人無明顯癥狀，但有研究顯示，PCI術(shù)后不良事件與圍術(shù)期心肌損傷有關(guān)[9]。擇期PCI導(dǎo)致圍術(shù)期心肌損傷的原因包括PCI過程中冠狀動脈細(xì)小分支血管的閉塞(Ⅰ型PMIⅡ)、機(jī)械性損傷造成微小碎屑阻塞微血管并引發(fā)炎癥反應(yīng)(Ⅱ型PMI)、激活血小板導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管阻塞或痙攣、缺氧/復(fù)氧過程導(dǎo)致氧自由基釋放促進(jìn)炎癥反應(yīng)及微循環(huán)障礙[10]。cTnT是心肌損傷最敏感、最特異的血清標(biāo)志物[11]。PCI治療過程中可導(dǎo)致冠狀動脈血管壁的損傷和炎癥反應(yīng)，引起心肌酶及炎癥因子的變化[12]。

本研究顯示，觀察組PCI術(shù)后cTnT、hs-CRP較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示夏橘化瘀膠囊對不穩(wěn)定心絞痛病人擇期PCI圍術(shù)期心肌損傷有一定的保護(hù)作用。夏橘化瘀膠囊是我院名老中醫(yī)王寶光先生集40年臨床經(jīng)驗(yàn)而成，在臨床“胸痹”癥的治療中取得了良好的療效，該方由太子參、麥冬、五味子、云苓、半夏、枳實(shí)、橘紅、石菖蒲、降香、丹參、當(dāng)歸、郁金、炙復(fù)花、酸棗仁、遠(yuǎn)志組成，具有益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀、養(yǎng)心安神等作用，臨床適合氣虛血瘀病人。鄧鐵濤對300例冠心病介入術(shù)后中醫(yī)證候分布規(guī)律和中醫(yī)治療的最佳方案進(jìn)行了深入研究顯示：氣虛血瘀是冠心病的主要機(jī)制，PCI治療只是“去邪”，改善血瘀，而對冠心病自身及PCI術(shù)后損傷的“本虛”無改善作用[13]。因此，PCI術(shù)后中藥干預(yù)必不可少。太子參可延緩心肌細(xì)胞衰老，阻止心肌細(xì)胞凋亡[14]。丹參可增加冠狀動脈血流量，但不增加心肌耗氧量，同時還具有阻止血小板聚集、預(yù)防血栓形成的作用。丹參酮ⅡA磺酸鈉是丹參酮ⅡA的重要衍生物，有研究在體外觀察中發(fā)現(xiàn)，丹參酮ⅡA磺酸鈉在5～80 μmol/L濃度時對心肌細(xì)胞本身的生長沒有明顯的影響，但10 μmol/L的丹參酮ⅡA磺酸鈉可以明顯拮抗血管緊張素Ⅱ誘導(dǎo)發(fā)生的心肌細(xì)胞蛋白的合成增加、體積變大、C-jun基因高于正常的表達(dá)，這可能就是丹參心肌保護(hù)作用機(jī)制之一[15]。郁金、降香具有消炎鎮(zhèn)痛、松弛血管平滑肌、抗氧化等作用；石菖蒲具有降低血脂的作用；當(dāng)歸具有改善心肌缺血、擴(kuò)張血管、降低心率、降低心肌耗氧量、降低血清低密度脂蛋白膽固醇水平等功效。有臨床薈萃分析顯示，PCI術(shù)前長期應(yīng)用他汀類藥物治療或給予負(fù)荷量他汀類藥物可降低圍術(shù)期心肌損傷[16]，而以往研究顯示夏橘化瘀膠囊具有降脂、抗感染等作用，這可能與夏橘化瘀膠囊多靶點(diǎn)、多機(jī)制作用有關(guān)。