腦癱屬于臨床常見致殘性疾病，主要癥狀是肌張力異常、視覺障礙、運動障礙等，其中以痙攣型腦癱最為常見，有資料顯示，在全部小兒腦癱中，痙攣型腦癱所占比例高達70%[1]。目前臨床尚無治療該病的特效藥，有氧康復運動是常見治療方式，能夠改善關節(jié)活動度和肌張力，但整體療效不理想[2]。近年來中醫(yī)在治療腦癱方面積累較多經(jīng)驗，其能夠從整體出發(fā)，結合常見癥狀進行分型，并采用辨證論治方式，促進血液循環(huán)，緩解肌張力，提高運動功能[3]。黃芪桂枝五物湯源于《傷寒雜病論》，作用靶點廣泛，具有活血化瘀、舒經(jīng)活絡之功效[4]。本研究觀察黃芪桂枝五物湯結合有氧康復運動治療痙攣型腦癱患兒的效果，旨在為此類患兒提供新型治療思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月—2017年6月我院收治的84例痙攣型腦癱患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組42例。觀察組，男23例，女19例；年齡9個月至4歲(3.21±0.16)歲；病程0.5～3.0(1.64±0.32)年；痙攣程度：輕度12例，中度23例，重度7例；伴隨癥狀：智力障礙36例，語言障礙32例，流涎癥19例，斜視12例；偏癱部位：左側24例，右側18例。對照組，男26例，女16例；年齡11個月至5歲(3.34±0.18)歲；病程0.6～4.0(1.69±0.31)年；痙攣程度：輕度13例，中度24例，重度5例；伴隨癥狀：智力障礙34例，語言障礙31例，流涎癥17例，斜視13例；偏癱部位：左側25例，右側17例。兩組性別、年齡、病程、痙攣程度、伴隨癥狀、偏癱部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件》[5]中關于痙攣型腦癱的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《實用中醫(yī)兒科學》[6]，同時結合臨床表現(xiàn)制定診斷標準。①主癥：頭暈目眩、口眼歪斜、手足麻木、形體消瘦、口流清涎。②次癥：食欲不振、面色萎黃、大便失調(diào)、昏仆失語、肢倦乏力。③舌脈：舌淡，苔薄白，脈弦。具備4項主癥，或同時滿足主癥、次癥均≥2項，結合舌脈象即可確診為痙攣型腦癱。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 ①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標準者；②年齡8個月至6歲；③均屬于痙攣型；④中醫(yī)證型為肝強脾弱型；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意。

1.3.2 排除標準 ①存在遺傳基因異常；②對本研究所用藥物過敏者；③合并慢性傳染?。虎車乐匦?、肝、腎等器質(zhì)性疾??；⑤肌張力為0級；⑥存在自發(fā)性出血傾向；⑦伴有癲癇發(fā)作；⑧存在視聽、失語、智力障礙等。

1.4 治療方法 兩組均給予營養(yǎng)健腦、緩解肌痙攣藥物等對癥治療，并給予飲食指導。

1.4.1 對照組 給予有氧康復運動治療。由專業(yè)康復師操作，主要包括頭部、軀干、坐位、爬行、言語、手眼協(xié)調(diào)性、日常生活動作、步行能力、簡單認知功能等，采用反射性抑制手法、叩擊法，根據(jù)患兒具體情況開展有氧運動，每次40～60 min，每周5次，4周為1個療程，共治療3個療程。

1.4.2 觀察組 在對照組基礎上結合黃芪桂枝五物湯治療。組方：黃芪12 g，雞血藤、桂枝、益智仁、黨參各9 g，當歸、赤芍、地龍、茯苓、水蛭、白芍、甘草、遠志各6 g。上述藥物由醫(yī)院統(tǒng)一煎煮，加入適量水至超過藥面3 cm，先使用大火煮沸，然后改為文火煎30 min，每日1劑，多次頻服，4周為1個療程，共治療3個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 中醫(yī)證候積分 按照癥狀正常、輕度、中度、重度依次將主癥計為0～6分，將次癥計為0～3分，分別于治療前、治療后計算總證候積分。

1.5.2 肌張力 分別于治療前、治療后采用改良Ashworth痙攣量表(MAS)[7]評估，按照肌張力無增加、輕度增加、明顯增加、較明顯增加、嚴重增高、僵直依次計為0～Ⅳ級，并根據(jù)分級依次計為0～5分，分值越高，則提示肌張力越嚴重。

1.5.3 粗大運動功能 分別于治療前、治療后依據(jù)腦癱患兒粗大運動功能評估量表(GMFM)[8]判定，該量表有5個功能區(qū)，由88項組成，每項按照完全不能做、開始做、部分完成、全部完成依次計為0分、1分、2分、3分，分值越高，則提示病人運動功能越好。

1.5.4 精細運動功能 分別于治療前、治療后依據(jù)精細運動功能評定量表(PDMS-2)[9]評估，其由視覺-運動、抓握能力兩項組成，分值越高運動功能越好。

1.5.5 生存質(zhì)量 分別于治療前、治療后采用兒童生存質(zhì)量普適性核心量表(PedsQL)[10]評定，量表由情感、角色、生理、社會4項共23個條目組成，每個條目均為0～4分，分值越高，則提示患兒生存質(zhì)量越好。

1.5.6 血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)水平 分別于治療前、治療后檢測BDNF、NSE水平，采集空腹時患兒外周靜脈血1.5 mL，抗凝后離心并分離上清，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測。

1.6 療效判定標準 參照腦癱兒童的綜合功能評定量表[11]，同時結合中醫(yī)證候積分進行評估。顯效：肌張力降低≥2級、運動功能明顯改善，中醫(yī)證候積分減少75%以上；有效：肌張力降低<2級，運動功能有所緩解，中醫(yī)證候積分減少30%～75%；無效：肌張力、運功功能均改善，中醫(yī)證候積分減少<30%。

2 結 果

2.1 中醫(yī)證候積分 治療前兩組中醫(yī)證候積分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組中醫(yī)證候積分顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

組別例數(shù)治療前治療后t值P對照組4236.54±6.29 25.67±5.218.6250.007觀察組42 36.43±6.1820.39±5.0413.0350.000t值0.081 4.721P 0.9360.023

2.2 臨床療效 觀察組總有效率為90.48%，顯著高于對照組的73.81%(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=3.977，P=0.046

2.3 肌張力與生存質(zhì)量 治療前兩組MAS、PedsQL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組MAS評分顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；兩組PedsQL評分顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

組別例數(shù)時間MAS評分PedsQL評分對照組42治療前3.21±0.4637.52±6.21治療后2.59±0.3742.38±6.40t值6.806-3.532P0.011 0.029觀察組42治療前3.35±0.4337.43±6.15治療后2.14±0.361)46.59±6.271)t值13.983-6.759P0.000 0.016

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.4 運功功能 治療前兩組GMFM、PDMS-2評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組GMFM、PDMS-2評分顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

組別例數(shù)時間GMFMPDMS-2對照組42治療前29.34±7.2132.18±5.27治療后38.73±9.2543.56±6.39t值-5.189-8.904P 0.017 0.006觀察組42治療前29.68±7.1532.24±5.31治療后46.57±9.341)49.38±6.221)t值-9.306-13.582P 0.001 0.000

與對照組治療后比較，1)P<0.05

2.5 血清BDNF、NSE水平 治療前兩組血清BDNF、NSE水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組BDNF水平顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；兩組NSE水平顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表5。

組別例數(shù)時間BDNF(ng/mL)NSE(μg/L)對照組42治療前4.25±1.0613.68±2.43治療后5.63±1.1210.49±2.26t值-5.8006.230P 0.0130.009觀察組42治療前4.22±1.0413.75±2.51治療后6.98±1.231)8.54±2.111)t值-11.10510.297P 0.0000.000

與對照組治療后比較，1)P<0.05

3 討 論

腦癱屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多發(fā)于小兒，主要病理機制是腦損傷和腦發(fā)育異常，其發(fā)病原因較多，懷孕初期病毒感染、核黃疸、腦膜炎、缺氧缺血性腦病等均可引起該病，由于錐體束系統(tǒng)受損，導致骨骼肌收縮失衡，引起肢體肌張力增高，造成肢體運動障礙，嚴重影響其生存質(zhì)量。近年來神經(jīng)營養(yǎng)因子得到廣泛關注，作為其家族的一員，BDNF能夠促進神經(jīng)元生長與分化，并對損傷后神經(jīng)元再生具有促進作用[12]。有研究發(fā)現(xiàn)，血清NSE水平與腦癱患兒腦損傷程度密切相關[13]。NSE屬于酸性蛋白酶，主要存在于神經(jīng)元以及神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中，一旦神經(jīng)元受到損傷，其水平可迅速升高，可作為評估患兒腦損傷程度的重要指標[14]。合理調(diào)節(jié)BDNF、NSE水平，對于改善病人運動功能和預后具有重要意義。

目前有氧康復運動是臨床治療痙攣型腦癱患兒常用方式，其能夠刺激關節(jié)和肌肉出現(xiàn)感覺沖動，對休眠的神經(jīng)突觸進行激活，同時促使受損神經(jīng)細胞再生新突觸，修復受損大腦皮質(zhì)功能區(qū)[15]。采用反射性抑制手法能夠規(guī)范患兒異常姿勢，改善患兒平衡力，通過運動能夠改善肢體血液循環(huán)，延緩肌肉萎縮，并增加其營養(yǎng)，改善血管彈性，提高病人運動功能。

中醫(yī)學將痙攣型腦癱歸于“五遲”“五硬”等范疇，《醫(yī)宗金鑒》中指出：“小兒五遲之病……皆腎氣不足之故?！薄夺t(yī)林改錯》中論述：“手足痙攣……皆是氣不達于四肢?！薄镀裥臅分兄赋觯骸吧w肝之筋，筋弱而不能早行?！敝嗅t(yī)認為該病由先天和后天因素引起，其中前者是母血氣虛，精氣未充，臟器虛弱，筋骨失養(yǎng)，后者是護養(yǎng)失宜，疾病纏綿，用藥不當，或飲食不節(jié)，氣血虛損，宗筋失養(yǎng)，瘀血阻滯，發(fā)為五遲[16]。中醫(yī)治療原則是活血化瘀、舒經(jīng)活絡。黃芪桂枝五物湯源于《傷寒雜病論》，由多種中藥材組成，其中黃芪性溫，具有逐瘀破癥、甘補益氣之功效；雞血藤可補血活血、舒經(jīng)通絡；桂枝善溫經(jīng)通脈；益智仁性溫，具有溫脾暖腎之功效；黨參可補中益氣；當歸善補血活血；赤芍性微寒，具有清熱涼血、活血散瘀之功效；地龍可舒經(jīng)活絡；茯苓善健脾寧心；水蛭善活血化瘀；白芍具有養(yǎng)血柔肝之功效；甘草調(diào)和諸藥；上述藥物共奏活血破瘀、平肝調(diào)經(jīng)之功效[17]。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪總皂苷可有效擴張血管，改善機體血液循環(huán)，清除氧自由基，還能抑制血小板聚集，提高巨噬細胞吞噬功能，增強免疫力，并能保護血管內(nèi)皮細胞[18]。桂枝中桂皮栓能夠擴張皮膚血管，加速血液循環(huán)和新陳代謝，可作用于大腦感覺中樞，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時具有明顯解痙攣作用。當歸中的阿魏酸可抑制血小板聚集，預防血栓形成，促進神經(jīng)恢復，并能消除平滑肌痙攣。

本研究結果顯示：觀察組中醫(yī)證候積分、臨床療效優(yōu)于對照組，提示黃芪桂枝五物湯結合有氧康復運動可有效改善痙攣型腦癱患兒臨床癥狀，提高治療效果。觀察組MAS、PedsQL評分高于對照組，提示二者聯(lián)合可改善患兒痙攣程度，提高生存質(zhì)量。觀察組GMFM、PDMS-2評分高于對照組，提示二者聯(lián)合可提高患兒運動功能。本研究進一步對與疾病密切相關的BDNF、NSE水平進行檢測，結果觀察組BDNF、NSE水平優(yōu)于對照組，提示二者聯(lián)合可改善患兒BDNF、NSE水平。

綜上所述，采用黃芪桂枝五物湯結合有氧康復運動治療痙攣型腦癱患兒，可有效改善其臨床癥狀，緩解痙攣程度，提高運動功能，改善BDNF、NSE水平，提高生存質(zhì)量和臨床療效。但本研究尚有諸多不足之處，需進行大樣本、多中心研究，并有待于長期隨訪進行進一步觀察。