北京市昌平區(qū)醫(yī)院（102200）田永彥 王金城 王金玲 郝臨沅 祁新元

近年來(lái)，隨著材料學(xué)的發(fā)展、手術(shù)技巧及麻醉技術(shù)的進(jìn)步，肋骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定受到重視。各文獻(xiàn)報(bào)道肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)機(jī)不完全相同[1][2]。筆者對(duì)此進(jìn)行了研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 回顧性分析2017年1月～2017年12月于我院住院的多發(fā)性肋骨骨折患者21例?；颊呔欣吖枪钦矍虚_(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)分為兩組：72小時(shí)以內(nèi)組，受傷后72小時(shí)以內(nèi)手術(shù)，11例，男10例、女1例，平均年齡（49.82±12.44）歲；3～10天組，受傷后3～10天手術(shù)，10例，男7例、女3例，平均年齡（54.80±6.48）歲。分別收集兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。

1.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)胸部肋骨三維重建CT，配合體表按壓，準(zhǔn)確定位肋骨骨折位置，在相應(yīng)位置作6～8cm皮膚小切口，暴露肋骨斷端后，見(jiàn)壁層胸膜破裂。切口內(nèi)取合適肋間作1.5～3.0cm小切口作為操作孔，于腋中線第7肋間戳孔置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況，行血胸清理、止血、肺破裂修補(bǔ)術(shù)。然后，切開(kāi)肋骨骨膜，在肋床內(nèi)游離出斷肋，將其復(fù)位，用爪形肋骨接骨板固定；如有粉碎性骨折，可先將骨折片對(duì)位，用絲線捆綁后再使用接骨板固定。常規(guī)縫合切口，置胸腔引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS16.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者均順利完成手術(shù)，無(wú)圍術(shù)期死亡。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)附表1。在術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)附表2。全部患者術(shù)后隨訪4～7個(gè)月，身體狀況均良好，無(wú)死亡病例。

附表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較（）

附表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較（）

術(shù)中及術(shù)后資料 72小時(shí)以內(nèi)組（n＝11） 3～10天組（n＝10） t P手術(shù)時(shí)間（min） 152.27±69.22 136.50±33.59 0.653 ＞0.05術(shù)中出血量（ml） 195.45±157.25 220.00±168.65 -0.345 ＞0.05術(shù)后住院時(shí)間（d） 26.73±16.08 27.30±18.80 -0.075 ＞0.05

附表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

創(chuàng)傷性肋骨骨折的治療主要分為保守治療和手術(shù)治療。大量數(shù)據(jù)表明，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定相較保守治療更具優(yōu)勢(shì)[3]。各家報(bào)道肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)時(shí)機(jī)不完全相同。有報(bào)道傷后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)的[2]，也有文獻(xiàn)建議手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后2～7天[1]。本研究中，傷后72小時(shí)內(nèi)手術(shù)與傷后3～10天手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。陸善偉等[4]指出，受傷7天以后行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸壁水腫，肋骨骨折處相對(duì)固定，術(shù)中損傷大、出血多。因此筆者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)間盡量在受傷后7天內(nèi)。

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在對(duì)全身?yè)p傷狀況進(jìn)行全面評(píng)估后決定。筆者體會(huì)到，嚴(yán)重的連枷胸傷者，胸壁出現(xiàn)明顯反常呼吸運(yùn)動(dòng)，伴有肺挫裂傷，如果患者生命體征比較穩(wěn)定，傷后應(yīng)立即手術(shù)，以避免傷情加重，出現(xiàn)呼吸和循環(huán)衰竭而有生命危險(xiǎn)。

廣東胸外科行業(yè)共識(shí)推薦：65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者，應(yīng)重視復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的治療作用。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是預(yù)測(cè)鈍性胸外傷死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在創(chuàng)傷評(píng)分相同的傷者中，65歲以上傷者較其他年齡段傷者更易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，ICU停留時(shí)間及總住院時(shí)間更長(zhǎng)，死亡率更高。筆者體會(huì)到，65歲以上高齡并3根以上肋骨骨折者，如給予保守治療，胸痛持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，住院時(shí)間比較長(zhǎng)。

綜上，肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)在對(duì)全身?yè)p傷狀況進(jìn)行全面評(píng)估后決定。手術(shù)時(shí)間盡量在受傷后7天內(nèi)。