廣州新海醫(yī)院（510300）吳張海 朱從太 黃海濤 陳學文 鄧詠莉

廣東省第二人民醫(yī)院（510317）鐘瑞倫

泌尿系結石常見于腎、輸尿管、尿道、膀胱等臟器部位，該疾病主要表現(xiàn)為腎絞痛、血尿、排尿困難或疼痛等臨床癥狀，疼痛感甚至會放射至下腹或會陰部[1]。由于患者體內代謝紊亂或泌尿系統(tǒng)細菌感染，促使碳酸鹽、尿酸鹽等形成菌團或膿塊從而導致結石的產生。以往臨床上常采用傳統(tǒng)切開取石術治療，但是效果并不明顯，而且并發(fā)癥多[2][3]。隨著醫(yī)療水平的提高，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術及腹腔鏡下切開取石術的出現(xiàn)讓輸尿管上段結石的治療邁上一個新階梯，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術是無創(chuàng)手術，能有效擊碎結石，且安全性高、術后恢復快；腹腔鏡下切開取石術，是微創(chuàng)，能有效取出結石，但術后恢復時間相對長。本文對輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術與腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石的效果進行對比分析，探討如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 在2015年7月～2018年9月期間于我院治療輸尿管上段結石的92例患者作為本文研究對象，對研究對象按照日期奇偶數(shù)分為各46例患者的參照組和研究組，46例奇數(shù)患者為參照組，另46例偶數(shù)患者為研究組。本文研究對象經檢查均為輸尿管結石病癥，經排查均無臟器功能缺失和心功能障礙。參照組中男20例，女26例；平均年齡為（34.21±6.69）歲；平均病程為（3.11±0.28）年。研究組中男22例，女24例；平均年齡為（35.19±6.97）歲；平均病程為（3.54±0.31）年。研究組的性別、年齡以及病程等一般資料與參照組相比較，P＞0.05，組間差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 參照組患者接受腹腔鏡下輸尿管切開取石：首先對患者采用腹部X線平片進行腎-輸尿管-膀胱攝影，檢查輸尿管內的結石位置變化，常規(guī)全麻成功后，留著導尿管，取患者80°～90°健側臥位。患者腋中線及髂前上棘處切開一約10mm切口，分離至腹膜后腔，氣囊擴張腹膜后腔，置入穿刺套管及30°腹腔鏡；在腹腔鏡直視下，分別于腋前線、腋后線肋下緣穿刺置入5mm、10mm穿刺套管作為操作通道，緣腰大肌前方找到輸尿管，分離出結石所在的輸尿管段，游離出該段輸尿管，用無損傷鉗抓住結石近端輸尿管防止結石上移。在輸尿管結石前方縱向切開輸尿管壁至黏膜層，并用彎止血鉗將結石從管壁表面剝離，將輸尿管結石取出；最后在輸尿管切口留置雙J管，用吸收線縫合輸尿管切口，退出穿刺器后縫合切口。在術后4周取出雙J管。

研究組患者則接受輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術：首先對患者進行硬膜外腔聯(lián)合蛛網膜下腔麻醉，待麻醉成功后，把輸尿管鏡經尿道進入膀胱，并插入輸尿管導管，將導管和鏡面調節(jié)合適。經加壓注水把輸尿管口擴開，鏡體旋轉180°，進入輸尿管后恢復鏡位。將注水的速度減小，并仔細觀察結石的所在位置，隨后導入鈥激光纖維，并用輸尿管鏡觀察結石，接著用綠光斑對準結石并擊碎，將結石擊碎為2.0mm左右，大部分結石碎片順沖洗液沖出輸尿管，部分小結石碎片可自然排出體外。激光的能量為0.8～2.0J，脈沖頻率為10～25Hz，光纖的直徑為550μm。該標準可針對患者的不同情況作出調整。術后把導尿管、雙J管放置患者體內進行引流，并在4周后取出。

1.3 評判標準 觀察和比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，輸尿管上段結石患者在手術中的并發(fā)癥一般為為輸尿管穿孔、尿路感染以及繼發(fā)性血尿等[4]；記錄和對比兩患者鎮(zhèn)痛藥的使用情況、手術時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料行X2檢驗；采用標準差（）表示計量資料，行t檢驗。以P＜0.05，說明組間比較存在明顯差異。

2 結果

2.1 兩組患者住院、手術時間的比較 研究組的手術時間和住院時間短于參照組，P＜0.05，組間比較的差異具有統(tǒng)計學意義，具體見附表1。

附表1 兩組患者的手術和住院時間數(shù)據(jù)對比（）

附表1 兩組患者的手術和住院時間數(shù)據(jù)對比（）

組別 例數(shù) 手術時間（分） 住院時間(天)研究組 46 38.57±20.77 3.42±0.36參照組 46 77.21±19.85 7.89±1.61 t / 3.58 16.10 P / ＜0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況和鎮(zhèn)痛藥使用情況的比較 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)痛藥使用率均低于參照組，P＜0.05，組間差異有統(tǒng)計學意義。具體見附表2。

附表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率和鎮(zhèn)痛藥使用率對比（例,%）

3 討論

泌尿系結石是指患者尿液中的無機鹽和有機物在泌尿系統(tǒng)的管腔內中產生沉淀而形成的團狀物，腎結石和輸尿管結石最為常見，結石具有繼發(fā)性的特點，難以根治。如患者因自身尿路狹窄、前列腺增生等因素產生的泌尿系統(tǒng)內的結石繼發(fā)感染會導致患者急性腎盂或腎積膿，雙側上尿路結石引起嚴重的梗阻會引發(fā)尿毒癥；代謝性尿石是由于患者腎內代謝紊亂而導致的，例如腎小管酸中毒增加的磷酸鹽[5][6]。

以往臨床上對于輸尿管上段結石的治療通常采用傳統(tǒng)的手術治療，但傳統(tǒng)的手術治療屬于開放性治療手段，其是對患者麻醉開刀進行輸尿管取石的治療原理，且手術時間過久，容易造成感染，對患者的臟器損害大，且治療效果不明顯。如今，醫(yī)學技術發(fā)達，隨著醫(yī)療水平的提高，輸尿管上段結石的治療逐漸改善為微創(chuàng)手術治療，例如體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、腹腔鏡輸尿管切開取石術等，均具有安全性和適用性。其中鈥激光碎石屬于脈沖式激光，是目前外科臨床手術最新采用的激光，其碎石準確高。輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術是用光纖末端將結石水汽化，把產生的能量傳至結石，使得結石粉碎成粉末狀。有研究表明，體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石治療結石中，容易使結石沖至上段輸尿管或腎內，導致手術目標丟失，而鈥激光碎石很少跑動，回沖率低。鈥激光光纖是可彎曲的，不但能夠通過硬性的輸尿管鏡導入，而且對于軟性輸尿管鏡的導入也是非常容易達到，所以在手術上無太多限制因素或要求，從而能夠對任何部位的輸尿管結石、腎結石等都能有效擊碎。而腹腔鏡切開取石則會在取石中因結石的移動而難以取石或是遺漏。本文研究數(shù)據(jù)表明，研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率（4.35%）和鎮(zhèn)痛藥使用率（6.52%）明顯低于參照組（19.57%、41.30%），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術屬于無創(chuàng)性手術，不用穿孔，出血風險低，疼痛感低。而腹腔鏡輸尿管切開取石術則是對患者創(chuàng)傷相對大，且容易引起尿路感染、尿液輸尿管外滲、輸尿管穿孔等并發(fā)癥。由于鈥激光對人體的穿透深度僅為0.4mm，所以在進行手術時，能夠減少對周圍組織的損傷，安全性極高。除此之外，本文研究數(shù)據(jù)證明，采用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術的研究組手術時間（38.57±20.77）分和住院時間（3.42±0.36）天短于參照組（77.21±19.85分、7.89±1.61天），P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。顯而易見，與腹腔鏡輸尿管切開取石術相比，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術的手術時間短，且能有助于患者快速康復。

總結以上內容，通過本文研究和對比兩種治療手術結果可知，與腹腔鏡輸尿管切開取石術相比，在治療輸尿管上段結石患者中，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石術不僅能夠有效快速準確碎石，而且并發(fā)癥少，對患者的傷害性??；且治療效果相當，還能縮短患者的住院時間，是臨床上治療輸尿管上段結石理想的治療方法。