唐斌 張俊 蔣波 唐友攀 李月平 王人彬 舒歐 羅華

618100四川省中江縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川中江

結(jié)腸鏡檢查是消化內(nèi)鏡學的一項常規(guī)診療項目，結(jié)腸鏡能清晰地觀察結(jié)腸黏膜形態(tài)，而且可以進行活體的病理學和細胞學檢查。普通結(jié)腸鏡檢查常常會給患者帶來一定的痛苦，致使患者感到緊張和恐懼而拒絕結(jié)腸鏡檢查，同時普通結(jié)腸鏡檢查過程中患者常常痛苦不安而不能很好地配合檢查，同時隨著結(jié)腸息肉等癌前疾病的檢出率在提高，結(jié)腸鏡下治療結(jié)腸息肉得到廣泛開展，內(nèi)鏡下治療也需要患者的配合。因此，無痛結(jié)腸鏡檢查應(yīng)運而生。臨床中常用的無痛結(jié)腸鏡檢查需要靜脈麻醉，靜脈麻醉藥多使用丙泊酚等藥物，但靜脈使用麻醉藥品多對人體神經(jīng)中樞有一定程度的抑制作用，還可能發(fā)生麻醉藥過敏反應(yīng)，因而多需要在麻醉醫(yī)師和心電監(jiān)護下密切監(jiān)護進行，且復(fù)蘇時間較長。笑氣即一氧化二氮，笑氣清醒鎮(zhèn)靜以其起效迅速、可控性強、簡單、方便、不需要麻醉醫(yī)師等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科分娩、刮宮、人工流產(chǎn)、口腔科、外科急救及兒科等領(lǐng)域，根據(jù)最近的一些研究，笑氣清醒鎮(zhèn)痛在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用是目前消化病學領(lǐng)域的一個熱點。笑氣由于具有抗焦慮、鎮(zhèn)痛、遺忘性、起效快、恢復(fù)快以及無需注射的特點而被人們樂于接受，大量的研究顯示笑氣作為一種醫(yī)療操作性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛物質(zhì)是安全而有效的[1]。丙泊酚靜脈注射可能發(fā)生相對嚴重的不良反應(yīng)，且全身靜脈麻醉需要較高的麻醉管理水平，丙泊酚是近年來備受推崇的靜脈麻醉藥物，也是目前結(jié)腸鏡檢查術(shù)中廣泛使用鎮(zhèn)痛效果好且相對安全的麻醉劑。由于基層醫(yī)院麻醉人才相對缺乏，而笑氣吸入清醒鎮(zhèn)痛不需要麻醉醫(yī)師，目前尚鮮見笑氣應(yīng)用于基層醫(yī)院的結(jié)腸鏡檢查術(shù)的相關(guān)研究，故本研究通過比較笑氣吸入清醒鎮(zhèn)痛和丙泊酚靜脈麻醉在結(jié)腸鏡檢查中的療效及安全性，探討笑氣吸入清醒鎮(zhèn)痛在結(jié)腸鏡檢查中的應(yīng)用價值，可為結(jié)腸鏡檢查方案提供一定的理論依據(jù)，從而提高結(jié)腸鏡檢查的效率和降低結(jié)腸鏡檢查的風險。

資料與方法

2018年2月-2019年4月收治接受結(jié)腸鏡檢查患者400 例，分為觀察組和對照組，各200例。

納入標準：腹部包塊、慢性腹瀉、大便習慣改變、不明原因進行性消瘦伴乏力、便血、結(jié)腸癌篩查等患者。

排除標準：①嚴重的慢性支氣管炎及肺氣腫患者。②嚴重的心、肺功能不全患者。③對金屬過敏、癲癇或狂躁型精神病患者。④腹主動脈瘤、腹膜炎、腸穿孔、廣泛腸粘連等患者。

研究方法：行結(jié)腸鏡檢查前向患者講解兩組鎮(zhèn)痛的優(yōu)點和注意事項以及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，并履行檢查知情同意手續(xù)。儀器設(shè)備：采用笑氧混合氣體吸入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛設(shè)備，笑氣采用瓶裝，氧氣采用中心供氧，通過調(diào)節(jié)笑氣、氧氣濃度來控制笑氧混合氣體的濃度，自動監(jiān)護儀，結(jié)腸鏡檢查儀。所有納入本研究的患者均禁食8 h以上。觀察組采用笑氣清醒鎮(zhèn)靜下結(jié)腸鏡檢查，患者采用左側(cè)臥位，將面罩固定于口鼻之上，囑其深呼吸純氧1 min，然后逐漸增加吸入氣體內(nèi)笑氣的含量，第1 min 為25%左右，然后每隔1 min 增加5%～10%，最后控制將笑氣濃度控制在60%左右，患者出現(xiàn)嗜睡并且呼喚其名字能夠蘇醒的狀態(tài)下，開始進行結(jié)腸鏡檢查。操作過程中應(yīng)仔細觀察患者鎮(zhèn)靜情況，并根據(jù)鎮(zhèn)靜的強度隨時調(diào)整笑氣的含量百分比。檢查至回盲部或不能繼續(xù)進行時停止笑氣吸入，給予持續(xù)氧氣吸入，所有操作結(jié)束后，停止笑氣吸入，摘除面罩。對照組經(jīng)靜脈緩慢注射丙泊酚1.5 mg/kg至患者睫毛反射消失，患者對呼喚無應(yīng)答后開始全身麻醉下的結(jié)腸鏡檢查，我院麻醉科麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的麻醉情況來決定患者丙泊酚的用量。所有患者均不使用鎮(zhèn)靜解痙劑等藥物，并由固定的具有多年經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師和護士操作。本研究參考WHO疼痛程度分級標準[2]，0級：無痛或稍感不適；Ⅰ級：輕微疼痛可忍受；Ⅱ級：明顯疼痛仍可忍受；Ⅲ級：劇烈疼痛不能忍受，大喊大叫。疼痛為0級、Ⅰ級認為有效；Ⅱ級、Ⅲ級認為無效。本研究通過WHO疼痛程度分級標準來評估笑氣吸入和丙泊酚的鎮(zhèn)痛療效，同時通過監(jiān)測結(jié)腸鏡檢查前后的心率、血氧飽和度、血壓等指標來評估笑氣吸入和丙泊酚的安全性。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料的正態(tài)性檢驗運用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料應(yīng)用t檢驗，偏態(tài)分布資料用Mann-Whitney U 秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

共收收集結(jié)腸鏡檢查患者400 例的臨床資料，觀察組實施笑氣清醒鎮(zhèn)痛；對照組實施丙泊酚靜脈麻醉。觀察組男105 例，女95 例，平均年齡(48.10±15.79)歲。對照組男101例，女99例，平均年齡(49.21±14.92)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

兩組血壓、心率、血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間比較：兩組檢查前血壓、檢查后血壓、檢查前心率、檢查后心率、檢查前血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間均經(jīng)過方差齊性檢驗(P＞0.05)，上述變量屬于正態(tài)分布資料，進一步進行兩組間上述變量的t檢驗，上述變量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組檢查后血氧飽和度的正態(tài)性檢驗的Z=6.602，P=0.000，提示檢查后血氧飽和度為偏態(tài)資料，兩組間進一步進行秩和檢驗，觀察組和對照組的檢查后血氧飽和度的中位數(shù)均為0.97，但兩組間檢查后的血氧飽和度比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.629，P=0.000)。此外，本研究400例患者中患者由于直腸癌、結(jié)腸癌術(shù)后腸段解剖位置改變未能完成全結(jié)腸檢查4例，見表1。

鎮(zhèn)痛效果方面的比較：在鎮(zhèn)痛的有效率方面，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

不良反應(yīng)方面的研究結(jié)果：觀察組頭暈14 例；惡心嘔吐7 例；嗜睡4 例；幻覺1 例；躁動4 例；手足麻木2 例；腹脹腹痛12例。對照組心率明顯下降(＜40次/分)3 例；血氧飽和度明顯下降12 例；呼吸抑制2 例；呃逆8 例；惡心嘔吐29例；腹脹腹痛9 例。本研究中，我們將血氧飽和度下降、心動過緩、呼吸抑制等視為相對嚴重的不良反應(yīng)，觀察組的相對嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率為0，而對照組的相對嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率為8.5%；與對照組相比較，觀察組相對嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.755，P＜0.05)。

討 論

笑氣為無色、有甜味的惰性無機氣體，笑氣能夠通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥理作用。笑氣對呼吸系統(tǒng)無刺激，與血紅蛋白不結(jié)合，對心、肺、腦及肝腎等無不良影響。笑氣吸入體內(nèi)后顯效快，30～50 s 即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，停止吸入后2～4 min 大部分即可經(jīng)肺排出體外，作用消失。其最顯著的特點是鎮(zhèn)痛作用強而麻醉作用弱，質(zhì)量分數(shù)為30%～50%或亞麻醉質(zhì)量分數(shù)＞80%才有麻醉作用[3]。笑氣作為一種吸入性麻醉劑，具有止痛和抗焦慮的效果，它不受患者心肺功能、年齡段影響，費用較低、無需考慮麻醉藥物過敏等不良反應(yīng)，術(shù)中、術(shù)后不適癥狀輕，復(fù)蘇快，也無需家屬陪同且不影響當日患者其他活動。大量的研究顯示，笑氣作為一種操作鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛物質(zhì)是安全而有效的。笑氣目前已在臨床上作為一種靜脈麻醉替代或者補充方案應(yīng)用于消化內(nèi)鏡診治中[4-5]。

笑氣吸入在結(jié)腸鏡檢查中是安全有效的，結(jié)腸鏡檢查過程中應(yīng)用笑氣吸入鎮(zhèn)痛能夠有效減輕患者的疼痛感，提高檢查依從性，且有助于穩(wěn)定患者的血壓變化[6]。王奐生等研究發(fā)現(xiàn)笑氣吸入用于結(jié)腸鏡檢查的鎮(zhèn)痛效果好，操作簡便、無創(chuàng)，而且安全有效[7]。一項納入542 例研究對象的Meta 分析發(fā)現(xiàn)，在無痛腸鏡檢查中，笑氣麻醉具有清醒時間短、恢復(fù)快、無呼吸循環(huán)抑制等優(yōu)點，與丙泊酚有相同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。笑氣麻醉是較安全有效的方法，尤其適用于丙泊酚靜脈麻醉禁忌證患者[8]。對于那些靜脈麻醉高風險的患者，陳福元等研究發(fā)現(xiàn)笑氣鎮(zhèn)靜下用于胃腸鏡檢查靜脈麻醉高風險人群能夠有效避免常規(guī)胃腸鏡檢查所導致的心動過速的發(fā)生，患者耐受力好，值得臨床應(yīng)用[9]。Maslekar 等研究發(fā)現(xiàn)笑氣在結(jié)腸鏡檢查中緩解疼痛和術(shù)后復(fù)蘇方面均優(yōu)于咪達唑侖與芬太尼聯(lián)用組[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和研究組鎮(zhèn)痛有效率方面的差異無統(tǒng)計學意義，同時發(fā)現(xiàn)與對照組相比較，觀察組相對嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低，且差異具有統(tǒng)計學意義。綜上所述，本研究的結(jié)果與其他研究的結(jié)果一致，可見笑氣在結(jié)腸鏡檢查中具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性。

丙泊酚是近年來備受推崇的靜脈麻醉藥物，其具有起效快及誘導平穩(wěn)的特點，具有一定的鎮(zhèn)痛作用，目前丙泊酚已經(jīng)廣泛應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查術(shù)。丙泊酚通過激活γ-氨基丁酸(GABA)受體-離子復(fù)合物，其既可以通過增強中樞抑制性神經(jīng)傳導，也可以通過抑制中樞興奮性神經(jīng)傳導而發(fā)揮麻醉作用[11]。目前靜脈注射丙泊酚在結(jié)腸鏡檢查中的麻醉效果較好。丙泊酚目前在結(jié)腸鏡的檢查中廣泛使用，但是患者一直處于全麻狀態(tài)，且丙泊酚可能發(fā)生心率下降、呼吸抑制、血氧飽和度下降等相對嚴重并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚組出現(xiàn)了相對嚴重的并發(fā)癥如下：心率明顯下降(＜40次/分)3 例；血氧飽和度明顯下降12 例；呼吸抑制2 例。但上述相對嚴重不良反應(yīng)經(jīng)過吸氧、阿托品提升心率、托下頜以解除舌根后墜引起的呼吸道梗阻等處理后均完全緩解。

笑氣的不良反應(yīng)包括短暫的頭暈、定向障礙、失去平衡、記憶及認知障礙和下肢乏力，這可能發(fā)生跌倒。由于笑氣可導致組織缺氧，就可能發(fā)生一些致死性事件。過量或持續(xù)吸入笑氣可抑制人體對維生素B12的代謝，起初可導致手指麻木感，進一步可能導致周圍神經(jīng)病變和巨細胞性貧血[12]。大量的研究顯示，在臨床某些操作或治療中應(yīng)用笑氧混合氣體是安全有效的，但仍需要警惕其不良反應(yīng)的發(fā)生，每個人對笑氣的反應(yīng)具有差異性，一旦有上述不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)及時減少或停止吸入笑氣，以防止意外。本研究中笑氣吸入組少數(shù)患者出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐、嗜睡、幻覺，在及時吸氧，及時減少或停止吸入笑氣后均完全緩解，笑氣吸入組均無相對嚴重的不良反應(yīng)。但需要提出的是，笑氣在結(jié)腸鏡檢查術(shù)的管理中需要護理的密切配合。陳鶯等研究發(fā)現(xiàn)笑氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛用于胃腸鏡診治是有效的，規(guī)范的護理有助于提高其安全性[13]。本研究的結(jié)果與目前多數(shù)研究的結(jié)論一致，笑氣近來在結(jié)腸鏡檢查中具有良好的鎮(zhèn)痛效果和安全性，操作方便簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

表1 兩組血壓、心率、血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間(±s)

表1 兩組血壓、心率、血氧飽和度及結(jié)腸鏡操作時間(±s)

臨床表現(xiàn) 笑氣組 丙泊酚組 t/Z P結(jié)腸鏡操作時間(min) 8.75±1.899 8.97±1.753 -1.231 0.219檢查前心率(次/min) 73.37±9.346 73.98±9.570 -6.415 0.519檢查后心率(次/min) 75.08±10.518 73.95±9.721 1.121 0.263檢查前收縮壓(mmHg) 124.97±11.104 123.72±10.644 1.149 0.251檢查前舒張壓(mmHg) 69.12±8.625 69.87±8.744 -0.864 0.388檢查后收縮壓(mmHg) 124.01±11.300 122.48±11.282 1.355 0.176檢查后舒張壓(mmHg) 69.78.43±8.482 69.27±7.405 0.641 0.522檢查前血氧飽和度(%) 0.9727±0.014 0.9736±0.016 -0.423 0.673檢查后血氧飽和度(%) 0.9700 0.9700 -3.629 0.000

表2 兩組間鎮(zhèn)痛有效率的比較[n(%)]