薛東明

摘 要：隨著社會主要矛盾的變化和扶貧攻堅工作的深入推進(jìn)，對醫(yī)保工作提出了新要求，對此，結(jié)合實際提出了有針對性的工作措施。

關(guān)鍵詞：社會保障;醫(yī)療保險;成效;措施

中圖分類號：F24 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2019.30.028

1 基本情況

1.1 制度建設(shè)情況

2003年新農(nóng)合制度在固原市隆德縣試點，2006年在全市實現(xiàn)制度全覆蓋，2010年固原市率先在全區(qū)建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，2015年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實現(xiàn)自治區(qū)級統(tǒng)籌;2003年固原市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險建立并啟動實施，2005年實現(xiàn)制度全覆蓋，2010年率先在全自治區(qū)實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，2016年實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌。

1.2 待遇保障情況

（1）住院醫(yī)療保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用一個年度最高支付限額一檔為7萬元、二檔為12萬元、三檔為16萬元。目前，全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實際報銷比例為80.5%;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險年最高支付限額為5萬元，大額醫(yī)療保險報銷上不封頂。全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用實際報銷比例為82%。

（2）普通門診保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在鄉(xiāng)、村及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中實施，每人每年按45元核算，參保居民在村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診藥品費和診療費，醫(yī)療保險基金分別報銷70%和60%，年最高支付限額為330元;城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及社區(qū)和縣（區(qū)）人民醫(yī)院及中醫(yī)院中實施，每人每年按374.9元籌集，參保職工在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）和縣（區(qū)）人民醫(yī)院及中醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診藥品費、檢查和診療費，醫(yī)療保險基金分別報銷70%和40%，年最高支付限額為1200元。

（3）門診大病保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診大病病種均為30種，起付線均為500元，城鄉(xiāng)居民報銷比例一、二、三檔分別為50%、60%、65%，城鎮(zhèn)職工報銷比例為75%?；级喾N病種的按比例累加并實行最高支付限額管理。對惡性腫瘤、慢性腎病等疾病不設(shè)最高限額，對部分重病病種實行超限額費用審核制度。

（4）城鄉(xiāng)居民大病保障。2013年7月，寧夏城鄉(xiāng)居民大病保險在固原市試點，由人保財險固原分公司具體承辦，人社部門和社保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)管。2016年實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險自治區(qū)級統(tǒng)籌。2018年籌資標(biāo)準(zhǔn)為37元/人、年，起付標(biāo)準(zhǔn)為8100元，為全區(qū)最低，報銷比例設(shè)為8個段，各段費用實行分段計算，累加支付，按55%至70%不同的比例分段報銷。截至2018年底，全市共累計報銷大病患者45707人次22473萬元，大病患者住院醫(yī)療費用平均報銷比例為65.2%，其中基本醫(yī)療保險報銷49.7%，大病保險報銷15.5%。

2 主要成效

（1）打破戶籍界線，實行一制多檔，醫(yī)保參保穩(wěn)步提升。實行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，打破了參保管理中戶籍界限，實行一制多檔，群眾自愿選擇參保檔次，消除城鄉(xiāng)差別和“二元”結(jié)構(gòu)，方便群眾，促進(jìn)勞動力有序流動，促進(jìn)城鎮(zhèn)化建設(shè)和縣域經(jīng)濟發(fā)展。

（2）重點保障住院，兼顧普通門診，政策體系不斷完善。固原市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險按照?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的要求，在全力保障參保人員住院待遇的同時，先后建立和完善了城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度、門診大病保障制度、城鄉(xiāng)居民大病保險制度等。

（3）提高統(tǒng)籌層次，完善監(jiān)管機制，保障水平大幅提升。固原市率先實行制度體系、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的“六統(tǒng)一”。為確保市級統(tǒng)籌制度運行，固原市建立健全了各項制度，重點在基金撥付方面、在就醫(yī)管理方面、考核獎勵方面、監(jiān)督檢查方面。

（4）加強醫(yī)保管理，實行三醫(yī)聯(lián)動，推動醫(yī)改深入發(fā)展。加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，積極開展總額控制下的以按病種付費為主、按人頭、按床日等相結(jié)合的復(fù)合付費方式改革，進(jìn)一步減輕了參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)，遏制了醫(yī)療機構(gòu)不合理醫(yī)療費用過快增長勢頭。

3 存在問題

（1）醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的缺乏，使醫(yī)療保障不平衡不充分的問題突顯。醫(yī)療保險的保障制度是通過醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)的。固原市現(xiàn)有一級及以上醫(yī)療機構(gòu)116家，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心80家，其他一級綜合16家（全部為民辦醫(yī)療機構(gòu)），縣二級綜合5家，二級中醫(yī)4家，二級婦幼5家，二級精神康復(fù)中心1家，其他二級4家（民辦醫(yī)療機構(gòu)），三乙綜合1家。全市二級醫(yī)療機構(gòu)均在市區(qū)或縣城，致使固原市轉(zhuǎn)院率職工達(dá)30%，城鄉(xiāng)居民達(dá)13.6%，轉(zhuǎn)外次均費用1.8萬元，附加在就醫(yī)環(huán)節(jié)的其他費用人均超過2千元。

（2）長期的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)造成了農(nóng)村公共產(chǎn)品的短缺。農(nóng)村的落后，很大程度上表現(xiàn)為社會事業(yè)、公共服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施的嚴(yán)重落后。特別是教育事業(yè)、社保體系、健康鄉(xiāng)村建設(shè)方面欠賬很多，需加快補齊。

（3）醫(yī)療保障國家補助部分由于我區(qū)財力有限，與發(fā)達(dá)地區(qū)的補貼也有很大差距。醫(yī)療保險報銷比例，從根本上說是由醫(yī)保的籌資水平?jīng)Q定的。職工醫(yī)?；I資按職工工資為標(biāo)準(zhǔn)收繳的，企業(yè)職工則大部分按社平工資的60%收繳的。目前自治區(qū)國家補助部分為532元，北京市是1460元。

4 幾點思考

（1）牢牢把握社會主要矛盾的變化對醫(yī)療保障提出的新要求。中國特色社會主義已經(jīng)進(jìn)入新時代，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。做好醫(yī)療保障工作必須堅持以人民為中心的發(fā)展理念，緊盯人民美好生活需要的目標(biāo)，著力構(gòu)建給為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)資源，穩(wěn)步提高醫(yī)療費用報銷比例。

（2）牢牢把握健康中國建設(shè)對醫(yī)療保障提出的新要求。2016年，全國衛(wèi)生與健康大會召開，習(xí)近平總書記指出，沒有全民健康就沒有全民小康，健康中國建設(shè)全面加速。健康中國建設(shè)包含的內(nèi)容很多，作為健康中國主要內(nèi)容之一的醫(yī)保，一方面要發(fā)揮桶底的作用;另一方面還要延伸工作范圍，積極向疾病預(yù)防、慢病管理、小病診治方面發(fā)力，促進(jìn)國民健康水平大幅躍升。