曾展鵬，李靄燕，黃曉慧，唐慧，涂嬋

廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院，廣東 廣州 511400

病歷書寫是每個臨床實習醫(yī)生從學生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的一個重要必經(jīng)過程。病歷書寫的訓(xùn)練直接影響該學生以后的從醫(yī)之路。病歷書寫是醫(yī)學生從書本過度到臨床，把理論與實踐相結(jié)合的一個重要環(huán)節(jié)。隨著信息化的極速發(fā)展，以病人信息為中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)在各大醫(yī)院成為不可或缺的一部分。而電子病歷（EMR）作為其中重要組成部分，越來越受到醫(yī)護人員的歡迎。EMR憑借其大容量、易保存、易管理等優(yōu)勢,逐漸在各級各類醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用并替代傳統(tǒng)的手寫病歷,減少臨床醫(yī)師重復(fù)性的文書工作，提高工作效率[1]。但同時EMR也存在一定的不利影響，尤其對于仍處于實習階段的學生而言，EMR作為一把雙刃劍而存在[2,3]。為此，我科擬比較EMR與傳統(tǒng)手寫病歷在骨傷科臨床教學中的教學效果，從而尋找更有效的臨床教學方法。

1 對象和方法

1.1 教學對象 選取2018年進入我院骨傷科四區(qū)實習的41名大四中醫(yī)學本科生，按照入科順序進行編號，奇數(shù)為對照組，采用傳統(tǒng)手寫病歷帶教；偶數(shù)為實驗組，采用EMR帶教。兩組實習生在性別、年齡、入科考核成績上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組實習生的一般資料比較（Mean±SD）

1.2 教學方法 每位學生須在我科實習的4周內(nèi)，按要求完成20名病人的病歷書寫及管理工作。

1.2.1 實驗組 實習生入科后由帶教教師向其介紹EMR的使用方法，學生需要盡快熟悉EMR的操作方法，接診患者后書寫入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)時均應(yīng)用EMR完成。

1.2.2 對照組 實習生入科后由帶教教師向其介紹傳統(tǒng)手寫病歷的書寫要點，學生需要盡快熟悉傳統(tǒng)手寫病歷各方面要點，接診患者后書寫入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)時均應(yīng)用傳統(tǒng)手寫病歷完成。

1.3 教學效果評估

1.3.1 理論考試 由兩位帶教老師共同制定考試題目，包括50道選擇題、2道論述題、2例病歷分析，分值為100分，內(nèi)容圍繞骨科基礎(chǔ)知識，由兩位帶教老師共同閱卷評分。

1.3.2 操作考試 出科前實習醫(yī)生接診標準化病人（SP），完成問診、體格檢查，書寫完整病歷后并制定診療方案，評分按我院實習醫(yī)生病歷書寫考試及體格檢查考試評分標準執(zhí)行，分值為100分。

1.3.3 學生滿意度評價 編制滿意度問卷，調(diào)查學生對帶教老師、帶教方式、帶教質(zhì)量及學習積極性的評價情況，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計方法 采用統(tǒng)計學分析軟件SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料和計數(shù)資料分別用（Mean±SD）和[n(%)]表示，采用t檢驗、方差分析和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組學生在理論考試成績?yōu)椋?0.13±8.30）分，對照組學生理論考試成績?yōu)椋?1.40±7.12）分，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

在本次研究中，觀察組學生在病歷書寫考試、體格檢查考試成績上低于傳統(tǒng)手寫病歷組學生。這充分的說明了對于實習醫(yī)生而言，必須加強傳統(tǒng)手寫病歷的培訓(xùn)，形成心中有病歷，不用照抄書本都可以完整寫出一份優(yōu)秀的病歷。EMR容易使實習生產(chǎn)生不良的病歷書寫習慣，不利于學生深入思考臨床疾病。手寫病歷的過程，其實也是實習醫(yī)生反復(fù)強化學習該?？浦R的一個過程，只有把?？浦R爛熟于心，才能將來在臨床工作中應(yīng)用自如。而且手寫病歷的過程可以加強體格檢查順序和步驟的學習與記憶，同時需要把臨床所見轉(zhuǎn)化為文字，達到實踐與理論的結(jié)合。

在骨傷科臨床教學中傳統(tǒng)手寫病歷更利于提高實習醫(yī)生的臨床技能水平，EMR更受實習醫(yī)生歡迎，可將兩種方法結(jié)合進行臨床教學。