李夢婷 何源，2

1南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，南京，211166； 2南京醫(yī)科大學馬克思主義學院，南京，211166

受人口社會的老齡化、環(huán)境污染、不良的生活方式、精神壓力等因素的影響，我國糖尿病( Diabetes Mellitus，DM)患病情況日益嚴峻[1]。Xu等研究的流行病學研究表明,我國成人DM的患病率為11.6%，DM前期患病率更高達50.1%[2]。國際糖尿病聯盟發(fā)布的數據表明，我國的DM患者數量居全球首位[3]。本研究以2型糖尿病患者(Type 2 Diabetes Mellitus，T2DM)為研究對象，分析探討T2DM患者醫(yī)學應對方式的情況及其對生活質量的影響，為提高T2DM患者的生活質量臨床指導與健康宣教提供建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方式，對江蘇省無錫市顧山鎮(zhèn)兩家醫(yī)院的T2DM患者以及江陰市兩個社區(qū)和三個鄉(xiāng)村的T2DM患者進行抽樣。納入標準：符合 1999年WHO糖尿病診斷標準；生活自理；肝腎功能無異常，無嚴重心肺功能不全。簽署知情同意書。排除標準：1型糖尿病、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿?。慌K器功能不全者以及惡性腫瘤患者；妊娠及哺乳；精神異常者。采用一對一問卷調查的方式收集資料，共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷181份，有效回收率90.5%。

1.2 研究方法

醫(yī)學應對方式測量。采用Feifel等編制的醫(yī)學應對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire, MCMQ)[4]。該量表是用來評估患者面對疾病時采用醫(yī)學應對方式具體特點的為數不多的量表[5]，中文版由沈曉紅等對其進行修訂后引入我國，共20個條目、3個維度，分別為：面對(Confrontation)、回避(Avoidance)以及屈服(Acceptance-Resignation)。經修訂，3個分量表的條目構成與原作者Feifel等人的報道基本相同；3個分量表的內部一致性系數與Feifel等編制的問卷基本一致，分別為0. 69、0. 60、0. 76；重測信度為0. 64、0. 85、0. 67。每個條目按1-4 級計分，分別累計加分,其中8個項目為反向計分，分值越高表示使用的應對方式越多，根據3個應對維度的計分來分析患者的應對方式。

生活質量測量。采用EQ-5D生活質量量表。已有學者建立了適用于中國人群偏好的健康效用值積分體系，中文版已通過信度和效度檢驗[6]，可以有效測量T2DM患者的健康效用值。EQ-5D量表從五個方面定義健康：行動能力(Mobility)、自我照顧 (Self-care) 、日?；顒幽芰?(Usual activities) 、痛苦/不適 (Pain/discomfort)和焦慮/抑郁 (Anxiety/depression) 。五維度測量中，行動能力和自我照顧能力維度反映了軀體健康；日常活動能力維度體現了社會功能；焦慮/抑郁維度則體現了精神健康。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 調查對象基本情況

181人中，女性94人(51.9%)，男性87人(48.1%)；30-60歲48人(26.5%)，60歲以上133人(73.5%)；已婚130人(71.8%)，離婚及喪偶51人(28.2%)；小學及文盲半文盲72人(39.8%)，初高中90人(49.7%)，大專以上19人(10.5%)；離退休人員108人(59.7%)，務農35人(19.3%)，國家/企事業(yè)單位31人(17.1%)，個體工商戶7人(3.9%)；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險52人(28.7%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保/公費醫(yī)療62人(34.3%)，新型農村合作醫(yī)療制度67人(37.0%)；農村132人(72.9%),城市49人(27.1%)；月收入3000元以下102人(56.4%),3000-8000元72人(39.8%)，8000元以上7人(3.8%)。

2.2 T2DM患者醫(yī)學應對方式與國內常模的比較

因原文獻沒有公開常模的原始數據，本文僅做描述性比較。由表1可知，T2DM患者的醫(yī)學應對方式各維度得分均低于國內常模[7]，各維度的離散程度也低于國內常模。

表1 T2DM患者醫(yī)學應對方式與國內常模比較

2.3 不同人口學特征T2DM患者醫(yī)學應對方式得分情況

經正態(tài)分布檢驗，問卷調查數據不符合正態(tài)分布，故采用非參數檢驗方法對不同人口學特征的T2DM患者進行醫(yī)學應對方式比較分析，其中Z值與H值分別為采用Mann-Whitney U非參數秩和檢驗以及Kruskal-Wallis檢驗所得統(tǒng)計量。見表2。

數據顯示，除性別與居住地外，不同年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、月收入的T2DM患者在“面對”維度得分上的差異均具有統(tǒng)計學意義；在“回避”維度得分中，只有不同居住地的T2DM患者存在顯著性差異，農村患者得分高于城市患者得分；“屈服”維度的得分在不同性別、年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療保險類型、月收入的T2DM患者中均有顯著性差異。

2.4 T2DM患者的生活質量與醫(yī)學應對方式相關性分析

2.4.1 T2DM患者生活質量得分。T2DM患者生活質量采用EQ-5D問卷進行測量，應用我國效用值積分體系，經過換算得出T2DM患者的平均效用值為(0.873±0.191)。

表2 不同人口學特征的T2DM患者醫(yī)學應對方式各維度得分比較

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

2.4.2 T2DM患者生活質量各維度情況。T2DM患者五維度報告中中度困難的比例均高于重度困難比例，“疼痛/不適”維度報告問題比例最高，約為30.9%，其后依次為“焦慮/抑郁”26.5%、“行動能力”6.6%，“自己照顧自己能力”6.6%，“日常活動能力”6.6%。見表3。

表3 糖尿病患者五維度健康狀況

2.4.3 T2DM患者醫(yī)學應對方式與生活質量的相關性。T2DM患者的生活質量與面對維度正相關，與回避維度負相關，與屈服維度負相關。見表4。

表4 T2DM患者的醫(yī)學應對方式與生活質量的相關分析

3 討論

3.1 T2DM患者的醫(yī)學應對方式仍待改善

調查表明患者的面對維度得分最高(14.86±3.17)分，屈服維度得分最低(8.07±3.12)分，說明該地區(qū)T2DM患者在面對自身疾病時候總體傾向采取較為積極的應對，這與患者對自己疾病的認知、健康宣教有較大關聯。結果顯示T2DM患者在三個維度的得分上均小于國內常模分值。其中，面對維度與常模均數差異最大，提示該地區(qū)T2DM患者與全國常模相比積極應對意識仍較弱，積極應對的行為仍待提升；患者在回避和屈服方面和常模相比得分較低，說明該地區(qū)的T2DM患者更少地采用回避和屈服方式。與常模相比出現了既不愿多面對又不愿回避屈服的情況，因此更加需要醫(yī)務工作者重視科普宣教，鼓勵T2DM患者采取積極的應對方式，幫助患者減輕痛苦、樹立正確的疾病治療觀。

3.2 T2DM患者的醫(yī)學應對方式受多種因素影響

研究顯示男女兩性T2DM患者在面對、回避維度得分中沒有顯著性差異，但是在屈服得分上中男性低于女性，差異具有統(tǒng)計學意義，這可能是由于男性總體更為堅韌，對待疾病時更能正視并試圖克服；60歲以上T2DM患者，面對維度得分較低而屈服維度得分較高，差異具有統(tǒng)計學意義，說明年齡越大的人在面對疾病時越易采取消極應對方式；已婚相比離婚喪偶而言，面對得分較高、屈服得分較低，這與已婚患者有更多陪伴和支持，心理社會資本相對較多有關；居住在城市和收入較高的T2DM患者，面對得分較高而屈服得分較低，城市良好的基礎設施、醫(yī)療條件和和生活條件使得患者產生安全感從而更容易積極應對。

文化程度越高的T2DM患者，面對得分越高，屈服得分越低。這可能是因為文化程度越高的患者對糖尿病的認知更加科學與理性，主動了解疾病的相關信息，尋找更多的方法來應對，這與何春秀等的研究結果一致[8]。務農T2DM患者在面對維度上評分最低，在回避及屈服維度評分上高于其他職業(yè)。這可能是由于務農T2DM患者肢體疲勞感更甚，軀體痛苦感覺會更強烈，更易造成消極應對，另外務農人群的受教育水平與經濟水平較低也可能導致對外界信息與知識獲取量偏少，對糖尿病的認知存有較大盲區(qū)。不同醫(yī)保類型對T2DM患者的應對方式有影響，參與新農合患者，面對得分較低而回避屈服得分較高，這是由于雖然新農合政策惠及廣大農村地區(qū)，但自費部分相對較高，新農合患者經濟負擔相對較重，加之文化程度、經濟收入水平總體上較低，新農合患者更易激發(fā)消極情緒，采取消極的應對方式。

3.3 T2DM患者的心理健康狀況影響其生活質量

心理健康狀況是評價生活質量的一個重要方面。本研究結果顯示T2DM患者生活質量平均效用值雖然較高(0.873±0.191)，但問題比例中“焦慮/抑郁”維度達到26.5%，說明針對T2DM患者的心理因素對生活質量的影響進行研究具有重要價值。T2DM患者心理健康受損，會嚴重損害長期治療的依從性及患者的自我效能感，致使血糖水平控制不佳，導致各種并發(fā)癥出現，生理健康水平逐漸下降，患者生理功能衰退與心理功能障礙相互影響，從而降低患者生存質量總體水平[9]。因此需要提高T2DM患者的社會支持力度，開展各種健康教育與干預以改善患者的情緒狀態(tài)，提高心理健康水平，從而提升生活質量指數。

3.4 積極的醫(yī)學應對方式可以提升T2DM患者的生活質量

數據顯示T2DM患者生活質量與“回避”、“屈服”均呈負相關，這與何欣欣等的研究結果一致[10]。T2DM患者由于病程漫長，病情易反復，需要嚴格的自我管理、飲食控制及持續(xù)的血糖監(jiān)測，生活規(guī)律的改變往往給患者帶來沉重的精神壓力與心理負擔，容易喪失對疾病治療的信心，產生焦慮與抑郁的情緒,對治療的轉歸不抱有希望，從而傾向于采取回避、屈服等應對方式,導致患者的治療依從性降低，治療效果不明顯或患者病情加重，生活質量不斷下降。T2DM患者的生活質量與“面對”成正相關，這與吳清香等研究結果一致[11]。采取積極面對的應對方式，勇于與疾病作斗爭，在正確服藥的基礎上，積極進行康復運動，可以提高治療依從性，從而提高患者生存質量。