劉芹 常仁杰 畢懷梅 畢立雄 郭趣 張朔瑋 馮啟明

1 云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，昆明，650500；2 云南省第三人民醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明，650011；3 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧，530021

2015年6月《國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見(jiàn)的通知》標(biāo)志著我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的全面啟動(dòng)?！兑庖?jiàn)》對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革內(nèi)容作出了詳盡明確的規(guī)定，指出破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為綜合改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)是進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革的重要任務(wù)[1]。本研究運(yùn)用關(guān)聯(lián)分析法及結(jié)構(gòu)變動(dòng)法綜合分析廣西第三批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者住院費(fèi)用共十項(xiàng)，構(gòu)成等情況，旨在為相關(guān)部門(mén)切實(shí)減輕人民就醫(yī)負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于2014-2016年廣西第三批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院的調(diào)查數(shù)據(jù)?；颊咦≡嘿M(fèi)用包含床位、診察、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)、護(hù)理、藥品、衛(wèi)生材料及其他住院費(fèi)。

1.2 研究方法

1.2.1 灰色關(guān)聯(lián)法?；疑P(guān)聯(lián)分析法已在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中得到廣泛應(yīng)用，該法能在計(jì)算過(guò)程中進(jìn)行無(wú)量綱化處理，避免對(duì)指標(biāo)的干擾，從而使計(jì)算程序簡(jiǎn)化，易于操作。利用患者住院各項(xiàng)目費(fèi)用數(shù)據(jù)作為變量指標(biāo)，運(yùn)用灰色關(guān)聯(lián)方法構(gòu)建灰色數(shù)列模型。

1.2.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)法。采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)法對(duì)樣本醫(yī)院患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況進(jìn)行分析。通過(guò)計(jì)算結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度及結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率，分析住院費(fèi)用情況。

2 結(jié)果

2.1 綜合改革前后人均住院費(fèi)用及變化情況

作為綜合改革的節(jié)點(diǎn)，2015年人均住院費(fèi)用較2014年環(huán)比增長(zhǎng)9.59%，2016年較2015年環(huán)比增長(zhǎng)1.05%，2014-2016年年均環(huán)比增長(zhǎng)5.32%。3年間除治療費(fèi)及藥品費(fèi)呈先升后降趨勢(shì)外，其他住院費(fèi)項(xiàng)目均呈不同程度增長(zhǎng)趨勢(shì)。診察費(fèi)增幅最大，年均增長(zhǎng)率高達(dá)113.8%，治療費(fèi)增幅最小，為3.75%。見(jiàn)表1。

綜合改革前后三年間，住院費(fèi)用中的藥品、化驗(yàn)、治療及衛(wèi)生材料費(fèi)占總住院費(fèi)用的構(gòu)成比排列前四，均超過(guò)10%，以藥品費(fèi)構(gòu)成比最高，2014年高達(dá)34%，但其構(gòu)成比呈逐年下降趨勢(shì)。床位、診察及護(hù)理費(fèi)構(gòu)成比呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表2、表3。

表1 新醫(yī)改前后36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院人均住院費(fèi)用(元)及其環(huán)比增長(zhǎng)率(%)

2.2 灰色關(guān)聯(lián)分析法結(jié)果

本研究選取每個(gè)指標(biāo)的最大值作為參考數(shù)列，記為X0。

2.2.1 收集數(shù)據(jù)，確實(shí)指標(biāo)體系，形成矩陣,見(jiàn)表3。

2.2.2 根據(jù)參考數(shù)列計(jì)算差數(shù)列及最值。以各項(xiàng)住院費(fèi)用為比較數(shù)列記為Xi(k)，計(jì)算差數(shù)列記為Δi(k)，Δi(k) =| Xi(k) - X0(k) | (k取1-3，分別代表2014-2016年，i為指標(biāo)數(shù))，見(jiàn)表4。差數(shù)列絕對(duì)值的最大值Δ(max)=182.94，最小值Δ(min)=0。

2.2.3 計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)。采用以下公式分別計(jì)算每個(gè)比較序列與參考序列對(duì)應(yīng)相關(guān)指標(biāo)的關(guān)聯(lián)系數(shù)。結(jié)果見(jiàn)表5。其中ρ代表分辨系數(shù)，取值范圍在0-1之間，一般取ρ為0.5。公式為：

關(guān)聯(lián)度反映各項(xiàng)目費(fèi)用對(duì)人均總住院費(fèi)用的優(yōu)劣程度，關(guān)聯(lián)系數(shù)及關(guān)聯(lián)度越高，提示該項(xiàng)目對(duì)總費(fèi)用的影響程度越大。其中，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最大，化驗(yàn)費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最小。各項(xiàng)費(fèi)用對(duì)總費(fèi)用的影響程度由小到大依次為：化驗(yàn)、衛(wèi)生材料、診察、護(hù)理、其他費(fèi)、治療、檢查、床位、手術(shù)及藥品費(fèi)。見(jiàn)表6。

2.3 綜合改革前后人均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)方向

綜合改革前后廣西貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院的人均住院費(fèi)用的總結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為15.24%，平均變動(dòng)度為7.86%。以2015年作為新醫(yī)改的節(jié)點(diǎn)不難發(fā)現(xiàn)，藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動(dòng)，提示該項(xiàng)費(fèi)用在總住院費(fèi)中呈逐年下降趨勢(shì)。治療費(fèi)及其他住院費(fèi)用在新醫(yī)改節(jié)點(diǎn)前呈正向變動(dòng)，而后呈負(fù)向變動(dòng)，提示該兩項(xiàng)費(fèi)用呈先升后降的波動(dòng)趨勢(shì)。見(jiàn)表7。

2.4 各項(xiàng)住院費(fèi)用對(duì)總住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

綜合改革前后，住院費(fèi)用中的藥品費(fèi)、診察費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及衛(wèi)生材料費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率位居前四位，分別為45.97%、10.81%、10.64%、9.01%。四項(xiàng)項(xiàng)目對(duì)總住院費(fèi)用的累計(jì)貢獻(xiàn)率高達(dá)76.43%。綜合改革前后，其他住院費(fèi)貢獻(xiàn)率呈逐年遞減趨勢(shì)，檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)及藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率呈先降后升的趨勢(shì)，其余六項(xiàng)費(fèi)用變動(dòng)貢獻(xiàn)率均呈先升后降趨勢(shì)。見(jiàn)表8。

表2 綜合改革前后36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院人均各項(xiàng)費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例(%)

表3 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費(fèi)用情況(元)

表4 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費(fèi)用差數(shù)列

表5 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費(fèi)關(guān)聯(lián)系數(shù)

表6 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費(fèi)關(guān)聯(lián)序及關(guān)聯(lián)度

表7 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

表8 2014-2016年樣本醫(yī)院患者人均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率(%)

3 討論

3.1 縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革取得明顯進(jìn)展，但“以藥補(bǔ)醫(yī)”局面尚未完全打破

2014-2016年廣西36個(gè)貧困縣縣級(jí)公立綜合醫(yī)院患者住院費(fèi)用較綜合改革前逐年增加，但增速顯著下降。3年間各樣本醫(yī)院住院患者人均住院費(fèi)構(gòu)成比仍以藥品收入占比最高，但逐年下降，占比由綜合改革前的34.00%降為綜合改革后的27.00%?；疑P(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)用是人均住院費(fèi)用最主要影響因素，該結(jié)果與李雙雙研究一致[2]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析發(fā)現(xiàn)藥品費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對(duì)值為7.01，位居人均住院項(xiàng)目第一位，亦提示藥品收入變動(dòng)是人均住院費(fèi)用的最主要影響因素。但藥品費(fèi)構(gòu)成比以年均6.01%的比例逐年下降，這可能與2015年廣西第三批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的全面推開(kāi)及《意見(jiàn)》“全面取消藥品加成”及財(cái)政補(bǔ)助等政策有關(guān)。在取消藥品加成的補(bǔ)償方面，2015年廣西仍有4個(gè)貧困縣未取得“取消藥品加成”補(bǔ)償，縣均補(bǔ)償為75.93萬(wàn)元，2016年綜合改革后36個(gè)貧困縣全部相繼得到財(cái)政補(bǔ)償，縣均補(bǔ)償增加至96.56萬(wàn)元。隨著縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的不斷深入，“取消藥品”補(bǔ)償所占財(cái)政補(bǔ)償總比例仍較低，綜合改革后僅占5.65%。“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面已得到一定改善，政府可酌情適當(dāng)提高財(cái)政補(bǔ)助力度，以防醫(yī)院收費(fèi)的隱形轉(zhuǎn)化，鞏固“全面取消藥品加成”成果。

3.2 縣級(jí)公立醫(yī)院住院費(fèi)用控制初見(jiàn)成效，但“化驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)、檢查養(yǎng)醫(yī)、材料養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象仍然存在

綜合改革前后樣本醫(yī)院人均住院費(fèi)用增速雖有所下降，但費(fèi)用結(jié)構(gòu)卻不盡合理?；?yàn)、材料及檢查費(fèi)構(gòu)成比僅次于藥品費(fèi)?；疑P(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)檢查費(fèi)對(duì)總住院費(fèi)的影響較大，且在三年間結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為正向變動(dòng)，其中化驗(yàn)費(fèi)及材料費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)絕對(duì)值僅次于藥品費(fèi)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分別為10.64%和9.01%，僅次于藥品費(fèi)和診察費(fèi)。鄒勝男等人(2014年)在分析公立醫(yī)院改革對(duì)安徽省某試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院費(fèi)用的影響時(shí)也發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生材料費(fèi)不合理的問(wèn)題[3]。該現(xiàn)象可能與醫(yī)院在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下變相衍變出的隱形手段有關(guān)[4]。本研究表明控制非勞務(wù)價(jià)值的三項(xiàng)住院費(fèi)用項(xiàng)目也是完善患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)[5]。另外，化驗(yàn)與檢查費(fèi)用構(gòu)成也存在一些問(wèn)題?；?yàn)項(xiàng)目可能與綜合改革過(guò)程中出現(xiàn)的“過(guò)度及誘導(dǎo)醫(yī)療”有關(guān)。檢查費(fèi)用可能與各醫(yī)院在購(gòu)置部分高精尖醫(yī)療設(shè)備過(guò)程中不論證或論證不充分, 忽視設(shè)備的實(shí)用性和應(yīng)用條件，導(dǎo)致費(fèi)用攀升有關(guān)。因此，醫(yī)院應(yīng)通過(guò)醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行信息的及時(shí)反饋和績(jī)效評(píng)價(jià)，為外部財(cái)政投入提供參考, 控制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3 部分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的住院費(fèi)用構(gòu)成逐漸合理，但仍有較大提升空間

廣西第三批縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革醫(yī)院患者人均住院費(fèi)用中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)及勞動(dòng)價(jià)值的診察及護(hù)理費(fèi)用年均增長(zhǎng)率雖分別高達(dá)113.80%和34.93%，但構(gòu)成比相對(duì)較低，僅占比1.22%及2.66%，變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率相對(duì)較高。而同樣能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的治療及手術(shù)費(fèi)用年均增長(zhǎng)率及構(gòu)成比均不太樂(lè)觀(guān)，且治療費(fèi)用的變動(dòng)值呈負(fù)方向，變動(dòng)值及貢獻(xiàn)率也相對(duì)偏低。由此可見(jiàn)，在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的推動(dòng)之下，相關(guān)部門(mén)逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際勞動(dòng)成本和價(jià)值的重要性。故建議把取消“藥品加成”作為破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制的切入點(diǎn)和突破口，精確測(cè)算勞務(wù)成本價(jià)值，兼顧各方利益，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制醫(yī)療服務(wù)成本[6]。醫(yī)務(wù)人員價(jià)值體現(xiàn)不足易影響醫(yī)院人力資源的穩(wěn)定性[7-8]。建議按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑破除舊機(jī)制、建立新機(jī)制，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在基于提倡并重視患者體驗(yàn)的時(shí)代環(huán)境下，從勞務(wù)價(jià)值層次先滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)人員，提升醫(yī)務(wù)人員工作積極性及工作質(zhì)量[9]，以提升患者的滿(mǎn)意度及就醫(yī)體驗(yàn)，最終提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)效率[10]。