孫變銀,李軍偉,李 鑫,張興旺,孟子輝

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科，吉林 長春130033)

脾切除是普外科最常見的手術(shù)之一，并被認為是一個安全的術(shù)式。但有的并發(fā)癥一旦出現(xiàn)會導致嚴重后果。胰瘺最常見于胰頭十二指腸和遠端胰腺部分切除術(shù)后，而脾切除術(shù)后胰瘺的出現(xiàn)常常被忽視。如果不能及時發(fā)現(xiàn)和正確處理，可繼發(fā)腹腔感染、腸瘺、腹腔出血等從而引起住院時間的延長、被迫接受介入或再次手術(shù)等災(zāi)難性后果。目前，世界上各醫(yī)學中心對胰瘺發(fā)生率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)有很大差別，且對脾切除術(shù)后胰瘺的特點及相關(guān)因素缺乏系統(tǒng)的認識，我們回顧了吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院近6年來因外傷和脾腫物以及血液系統(tǒng)疾病等原因行脾切除術(shù)的患者共674人的臨床資料，23例術(shù)后出現(xiàn)胰瘺的患者未被明確診斷為胰瘺，這表明這一并發(fā)癥尚未引起足夠的重視。

早期發(fā)現(xiàn)并進行適當?shù)呐R床干預(yù)是防止胰瘺引發(fā)嚴重后果的瓶頸[1]。我們試圖從這些資料中總結(jié)脾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生的特點和影響因素，并與胰腺部分切除術(shù)后進行比較。我們的研究可能并不全面，但有助于提高人們對脾切除術(shù)后胰瘺的認識，進而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

1 資料和方法

1.1 臨床信息回顧性分析2010年1月至2015年12月吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科行脾切除術(shù)的674例患者。記錄患者年齡、性別、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時間、脾臟長度及術(shù)后胰漏并發(fā)癥。此外，也查閱了術(shù)中手術(shù)者對胰腺質(zhì)地的評估。為了分析肥胖對術(shù)后胰漏的影響，我們計算了每個患者的體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，所有病例均由同一手術(shù)組按照脾切除術(shù)的標準流程操作。

1.2 胰瘺的診斷標準根據(jù)國際胰瘺研究小組(ISGPF)[2]推薦標準，其定義包括兩個基本組成部分：術(shù)后第3天或第3天以后的任何時間；腹腔引流液淀粉酶含量高，且超過正常血清值的3倍以上。同時符合這兩個條件，可以診斷胰漏。ISGPF的定義也根據(jù)臨床對患者住院過程和最終結(jié)果的影響將胰漏劃分為A-C級。我們將CT上未見胰周積液、病人管理過程中很少或沒有受到胰漏的影響從而不需要改變治療方式的患者視為A級；胰周引流時間長或需要改變治療方式的患者屬于B級；接受再手術(shù)并經(jīng)歷危險的臨床過程的患者列為C級。

1.3 脾長度的測量所有患者術(shù)前均行腹部超聲檢查。根據(jù)測量結(jié)果，將患者分為兩組，脾長小于15 cm及大于15 cm組。根據(jù)之前的報道，我們認為超聲測量脾臟的長度是有用的，因為一個15 cm的脾臟大約等于1 kg。

1.4 以體質(zhì)量指數(shù)對肥胖程度進行評估我們通過計算BMI來估計體重狀況。BMI=體重(公斤)/身高2(平方米)。根據(jù)國際肥胖研究協(xié)會(IASO)對亞洲成年人的分類，將BMI分為4個等級，即體重不足(BMI<18.5)、正常體重(BMI18.5-22.9)、超重(BMI23-24.9)、肥胖(BMI>25)。

1.5 統(tǒng)計方法使用SPSS version 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計評估。分類變量采用卡方檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。從分類變量中篩選出影響胰漏發(fā)展的因素，然后采用多元logistic回歸分析方法，對多種因素進行估計。

2 結(jié)果

2.1 脾切除患者的臨床特點胰瘺的發(fā)生與各臨床因素之間的關(guān)系見表1，結(jié)果顯示患者年齡、性別、手術(shù)時間、胰腺質(zhì)地、是否為急診手術(shù)與胰漏的發(fā)生率無關(guān)，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 胰瘺與脾長度的關(guān)系所有674例病人術(shù)前均行彩超檢測并測量脾的長度，56 例患者脾長> 15 cm，其中的 11例(19.64%) 術(shù)后出現(xiàn)胰瘺。 而脾長<15 cm 的患者術(shù)后僅7.20%出現(xiàn)胰瘺。這一數(shù)據(jù)表明巨脾會大大增加胰瘺的發(fā)生率(P<0.01)。

2.3 胰瘺患者的臨床特點本隊列中共57例患者出現(xiàn)胰瘺，Grade A級22 例(38.60%)，Grade B 級30例(52.63%),Grade C 級5例(8.77%) 。統(tǒng)計顯示患者年齡與胰瘺分級無關(guān)(P>0.05)。我們依據(jù)引流液淀粉酶水平將胰瘺分為3組， 22 人引流液淀粉酶> 10 000 U/L,其中 7人屬于 Grade A 級， 12 人屬于Grade B 級， 3 人屬于Grade C級。26 人淀粉酶水平介于 1000-10 000 U/L 之間，其中8 人Grade A級，16 人Grade B級，2人屬于Grade C級。淀粉酶<1 000 U/L組共9人，Grade A 77.78%， Grade B 22.22%。通過這些數(shù)據(jù)我們可以斷定胰瘺分級與引流液淀粉酶水平密切相關(guān)(P<0.05)，引流液淀粉酶水平高預(yù)示著更加復雜的臨床過程。另外我們也記錄了每一位患者的術(shù)后引流管拔除時間， Grade A 組中位時間是 6 天，Grade B 組13天,Grade C 組29 天。 因此引流液淀粉酶水平和胰瘺預(yù)后相關(guān)(P<0.05)。見表 2。

表1 674例脾切除患者的特點

表2 57例胰漏患者的臨床特點

2.4 胰瘺與肥胖程度的關(guān)系根據(jù) IASO推薦的標準,BMI 和胰瘺的關(guān)系，見表 3。674例患者中489 例屬于正常體重患者,121 例超重，46 例肥胖， 18例過輕。 正常體重患者占總數(shù)的72.55%，但僅6.5%出現(xiàn)胰瘺，與之對比,胰瘺在超重患者中比例是13.2%，在肥胖患者中比例是19.6%。在我們的患者中體重過輕者無一例出現(xiàn)胰瘺。四組數(shù)據(jù)有明顯統(tǒng)計學差異(P=0.01)。正常體重組和肥胖組存在組間差異(P<0.05)。

表3 根據(jù)BMI測定胰漏的發(fā)生率

通過單因素分析，我們找到脾的長度和肥胖程度是胰瘺出現(xiàn)的兩個影響因素，對這兩個因素進行l(wèi)ogistic回歸分析，我們發(fā)現(xiàn)脾長較肥胖會更大程度上影響胰瘺的發(fā)生(EXP 3.215)。詳見表4。

表4 多變量模型

3 討論

在臨床實踐中,胰瘺是較常見且嚴重的并發(fā)癥之一，也是術(shù)后致死的原因之一。全面理解胰瘺的特點，早期診斷、及時治療可能會降低手術(shù)的風險性。本研究顯示，脾切除術(shù)后胰瘺發(fā)生率為8.46%。52.63%的胰瘺病情輕，能在短時間內(nèi)恢復，我們將其歸屬于Grade A級；還有39%的病人會延長住院時間，需要或者不需要另外行穿刺引流，歸屬Grade B級，而胰腺術(shù)后胰瘺患者大部分屬于 Grade B級。一般來說，脾切除術(shù)后胰瘺來源于術(shù)中胰腺組織的副損傷，胰腺遠端小胰管的損傷較胰腺手術(shù)中胰頭、體部胰管損傷更容易愈合。而且，由于胰管近端通暢，由于壓力梯度的作用，胰液可順利通過胰管流入十二指腸，也有利于胰瘺愈合。這些都是脾切除術(shù)后胰瘺比胰腺術(shù)后胰瘺危害小的原因。

脾體積過大在胰瘺發(fā)展中具有重要意義。 從我們的資料中得知，脾長超過 15 cm 會顯著增加胰瘺發(fā)生的風險(P<0.01)。大多數(shù)文獻均是以脾重量來評估脾的體積，大于1.5 kg即為巨脾。同樣，CT或者超聲檢測下15 cm 的脾約等于 1.0 kg。一些研究者推薦將1 kg作為研究脾切除術(shù)的分界點。通過分析 108 病人資料，Patel等[3]指出 1 kg 被證明是最佳分界點。實際上在臨床實踐中，脾重是很難準確評估的，手術(shù)中的技術(shù)細節(jié)在很大程度上會對離體脾重量產(chǎn)生影響， 即使小的被膜撕裂也會帶來脾重的巨大變化。因此從影像學角度評估脾的體積才是更加科學和合理的方法，但這種方法至今仍未能形成體系。如何合理評估脾體積，脾的體積是否與胰瘺發(fā)生相關(guān)仍需多中心研究來證實，但是無論如何，脾大會增加手術(shù)操作的難度，延長手術(shù)時間，我們的結(jié)論在理論上是合乎邏輯的。

肥胖在當今的中國社會是一個日益增長的問題。過去幾十年，超重和肥胖人群的數(shù)量呈幾何倍數(shù)增長。接受手術(shù)的肥胖病人的增加引發(fā)了學者對于肥胖相關(guān)的并發(fā)癥的研究熱忱。根據(jù)以前的研究， BMI 被認為是各種腹部外科手術(shù)預(yù)后的預(yù)測因素之一。Thomas EJ等[4]認為超重者接受腹部或婦科手術(shù)具有更高的感染幾率。Mary T等[5]通過多因素分析指出肥胖者比正常體重者手術(shù)時間更長，且大部分人認為肥胖會潛在增加腹部手術(shù)后病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[6]。尤其是幾名研究者，如 Kunisaki C,已經(jīng)關(guān)注到肥胖與脾切除術(shù)后胰瘺之間的正相關(guān)關(guān)系[7]。由于人種的關(guān)系，我們采取了不同的肥胖判定標準，但這并沒有妨礙到這一事實：我們的結(jié)果與其他的結(jié)果非常符合。我們的資料證實BMI>25 的患者胰瘺發(fā)生率高 (P<0.05)。Diez C等從病因?qū)W的角度分析了胰瘺作為危險因素的原因[8]。他們認為肥胖增加了術(shù)后代謝負擔，促進了細菌感染，而且過多的脂肪組織不利于藥物的分布。根據(jù)我們的經(jīng)驗，腹壁肥厚或腹腔內(nèi)脂肪堆積會影響手術(shù)操作過程中術(shù)野的暴露，從而使脾切除變得困難。另外過度的脂肪也會影響脾門的解剖，增加胰腺損傷的機會。

在目前的文獻中，很少有研究報道胰瘺和淀粉酶水平之間的關(guān)系，盡管醫(yī)生在臨床過程中會經(jīng)常參考淀粉酶指標。我們的研究可能是第一次將引流液淀粉酶和胰瘺分級聯(lián)系起來。如果我們的結(jié)果是可重復的，那我們就可能在循證的基礎(chǔ)上為患者估計出拔除引流管的最佳時間。

我們的研究也存在潛在的局限性，大多數(shù)病例因為車禍、摔傷、刺傷所致的脾破裂而接受手術(shù)，一些隱形的胰腺挫傷可能存在但很難察覺。這可能會削弱我們的統(tǒng)計結(jié)果的可信度。但無論如何，我們可以確認：脾切除術(shù)后胰瘺，作為胰腺副損傷的結(jié)果，有其自身的特點，我們所總結(jié)的這些因素會有助于我們認識和預(yù)測這一并發(fā)癥的發(fā)生。

作者簡介：孫變銀(1991-),山西省忻州市人，研究生學歷(肝膽胰方向)；孟子輝(1974-),河北省保定市人，博士生導師，肝膽胰外科主任醫(yī)師。