劉 剛,于瑞萍,趙國慶,李 凱*

(1.新疆醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 手術麻醉科,新疆 烏魯木齊830002；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科)

頸內(nèi)靜脈置管術是手術麻醉、急救復蘇、重癥監(jiān)測的常用技術,用于液體輸注、容量監(jiān)測與患者管理。其不僅是麻醉、急診、重癥科醫(yī)生必須掌握的技術,也被廣泛傳授于麻醉?？茖W生,規(guī)范化培訓醫(yī)生及相關臨床科室的醫(yī)生。與近年來較為流行的超聲實時引導血管穿刺相比,盲探操作更符合我國的主流國情,是臨床教學大綱中所強調(diào)的重點,但存在失敗率及副損傷率較高的缺陷,嚴重增加臨床帶教壓力?，F(xiàn)將教師間斷使用超聲,指導學生盲探操作的“單盲”臨床教學法的相關經(jīng)驗及結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年12月至2016年12月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科實習的麻醉學?？茖W生、規(guī)范化培訓的基層麻醉科醫(yī)生及相關臨床科室醫(yī)生,均無中心靜脈穿刺經(jīng)驗的初學者,共120人。按隨機數(shù)字表法,分為超聲組和傳統(tǒng)組,每組60人。兩組初學者均由同一名具有血管穿刺及超聲經(jīng)驗的高年資主治醫(yī)師帶教。帶教前統(tǒng)一進行理論學習及模擬操作練習。并在臨床實踐教學當天,隨機選取已實施全身麻醉,需行頸內(nèi)靜脈置管的患者,逐一進行操作,累計納入患者120例(已用超聲排除頸部血管解剖變異)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2 頸內(nèi)靜脈置管術的教學過程患者全身麻醉及氣管插管后(無意識、無痛覺、無體動、無記憶),仰臥位、頭低15°-25°、右側(cè)肩部墊薄枕,頭偏向左側(cè)。傳統(tǒng)組采用Seldinger技術[1]頸前入路方式[2],于右側(cè)環(huán)狀軟骨水平,胸鎖乳突肌附近,頸總動脈搏動外側(cè)0.5 cm處,向同側(cè)乳頭方向進行穿刺。抽出暗紅色靜脈血,即為一次成功,否則記為一次穿刺失敗。失敗時教師根據(jù)經(jīng)驗,糾正其進針角度及位置,直至穿刺成功。然后置入導絲,退出注射器,沿導絲置入導管并固定。超聲組學生的操作過程與傳統(tǒng)組相同。但超聲組,帶教老師用超聲(SIEMENS ACUSON X300,VF13-5高頻探頭)在消毒前檢查預計穿刺位點情況,以糾正頸部過度偏轉(zhuǎn)(導致4例靜脈扭曲性狹窄)。而后由學生進行盲探操作,穿刺未成功時,教師利用背向?qū)W生的超聲儀定位穿刺針及血管位置關系,存儲圖像,針對性提出改進意見,并在穿刺成功時、成功置入導絲及導管時階段性采集圖像。出于保護患者及學生的目的,3次穿刺均未成功(放棄)者及損傷動脈者,均由教師繼續(xù)穿刺和后續(xù)處理。教師在每位初學者操作后均給予點評。

1.3 觀察指標兩組學生的年齡、性別、學歷、一次穿刺成功、放棄穿刺,損傷動脈的例數(shù)及調(diào)整時間(首次穿刺失敗到最終穿刺成功所需時間)。最終成功者為排除了放棄穿刺者及損傷動脈者后,在3次之內(nèi),未損傷動脈,最終成功穿刺的學生例數(shù)。課程結束后,以匿名形式了解學生對教學的滿意度及評語。數(shù)據(jù)記錄及問卷調(diào)查均由不知情者負責。

2 結果

2.1 兩組學生的一般情況兩組學生的年齡,性別構成比,學歷無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學生一般情況對比(例)

2.2 兩組頸內(nèi)靜脈穿刺情況超聲組一次成功32例,傳統(tǒng)組一次成功26例,雖然超聲組的一次成功率略高,但組間比較,差異無顯著性(Ρ>0.05)；超聲組均在3次機會內(nèi)成功完成操作,而傳統(tǒng)組放棄率依然較高,具有顯著性差異 (Ρ<0.05)。而且,兩組比較,超聲組損傷動脈的例數(shù)明顯減少,差異有統(tǒng)計學意義(Ρ<0.05)。超聲組的成功總例數(shù)明顯高于傳統(tǒng)組,兩組比較具有極顯著差異(Ρ<0.01)。首次穿刺失敗到最終穿刺成功所需時間方面,超聲組調(diào)整時間明顯縮短,兩組比較,具有極顯著差異(Ρ<0.01)。見表2。

表2 兩組頸內(nèi)靜脈穿刺情況(例)

注:與傳統(tǒng)組比較,*Ρ<0.05 ,**Ρ<0.01。

2.3 學生對教學情況的評價超聲組60例學生均對臨床實踐教學表示滿意,尤其對能夠形象、客觀地了解自身操作過程,得到帶教教師的合理意見,并最終成功糾正錯誤習慣,感到非常欣喜。而傳統(tǒng)方法教學后,不滿意的學生數(shù)量較多,而且超過了放棄穿刺和誤穿動脈例數(shù)的總合,與部分穿刺成功學生無法得到教師的確切意見,依然對該技術存在疑惑和恐懼有關。兩組滿意率,具有顯著統(tǒng)計學差異(Ρ<0.01)。見表3。

表3 兩組學生對教學的滿意度

注:與傳統(tǒng)組比較,**Ρ<0.01。

3 討論

中心靜脈置管術能夠用于快速輸血補液、靜脈化療、臨時血液凈化、測定中心靜脈壓力或放置漂浮導管等。頸內(nèi)靜脈表淺、粗大、充盈度較好,置管后容易固定、消毒和護理,不易污染,幾乎不影響活動,容易發(fā)現(xiàn)并控制血腫,因此是擇期和急診成人中心靜脈置管的首選[3]。20世紀60年代,頸內(nèi)靜脈置管術應用于臨床,并發(fā)展出頸前路、后路[2]、頸動脈三角[4]等入路,而Seldinger提出的導引鋼絲技術[1],進一步提高了其安全性和成功率。但靜脈狹窄,與動脈位置關系異常以及肥胖、短頸、頸部腫脹、嚴重低血壓、嚴重肺氣腫的病例臨床并不少見[5],傳統(tǒng)盲探置管術存在較高的失敗率和并發(fā)癥率。初學者往往過度緊張、失敗率更高,并容易引起副損傷及并發(fā)癥,引發(fā)醫(yī)療糾紛,增加了臨床帶教老師、相關科室,教學醫(yī)院開展此類臨床教學的顧慮。

彩色多普勒超聲能清晰顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動脈的位置、寬度和走行,與周圍組織關系,并確切判斷血管性質(zhì),觀察針尖和針體顯影,動態(tài)顯示穿刺針及導管進入靜脈的過程,能夠顯著提高穿刺的成功率,縮短穿刺時間并降低并發(fā)癥[6]。1984年,Legler和Nurgent[7]首先推薦了超聲引導下置管術。近年來,該技術已被麻醉科及超聲科醫(yī)生所掌握,其安全、準確、高效的優(yōu)勢,在臨床得到了體現(xiàn)和驗證。但其存在的缺陷包括:超聲設備的相對昂貴及缺乏,依然是短時間內(nèi)難以逾越的障礙；需要進行超聲專業(yè)知識,探頭使用技巧以及手眼協(xié)調(diào)介入技術的培訓[8]；設備連接、準備較為復雜,耗費時間；增加無菌操作難度及費用。調(diào)查顯示,即使是在歐美等發(fā)達國家[9],84%的醫(yī)生不采用超聲引導下置管術,其中46%認為沒有必要,18%因為缺少設備,而主要將其用于盲探失敗的疑難病例或操作前的定位及篩查。同樣,傳統(tǒng)盲探操作依然是我國大多數(shù)單位,尤其是基層單位和普通臨床科室,在危急情況下最常采用的技術。因此,應該立足國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀和教學大綱要求,堅持將盲探穿刺技術作為實際技能培訓的內(nèi)容,而將超聲作為教師的輔助教學設備,利用“單盲法”提高教學的安全性及效率。

“單盲法”超聲輔助教學的實質(zhì)是僅針對帶教教師(對學生盲法)的、間斷性的超聲定位技術。其不僅能夠準確獲取定位信息,還比實時引導技術更加簡便,不干擾教學對象的盲探操作過程[10]。間斷超聲輔助盲探教學的優(yōu)勢如下:①篩選病例。頸內(nèi)靜脈與動脈間的關系存在一定解剖變異,尤其是對于肥胖、頸短、低血容量、頸部過度扭曲(>45°)[11]的患者,有可能導致靜脈重疊在動脈下方甚至內(nèi)側(cè),或者靜脈充盈不充分或扭曲。這類患者對于任何醫(yī)生,尤其對初學者而言,都會大大增加操作難度、失敗率、誤傷率。借助于超聲,帶教教師可以在學生操作前,對所選病例進行適當篩查,了解患者解剖,做到心中有數(shù)。通過超聲可以排除解剖變異的患者(本研究中排除2例解剖變異病例),并糾正不恰當?shù)捏w位擺放,為教學和學生操作打下基礎,為優(yōu)化教學把好“第一關”。②高效指導。盲探穿刺往往不能一次成功。關鍵是在操作中,有針對性、恰當、迅速地加以糾正。超聲輔助下,帶教教師能夠發(fā)現(xiàn)動脈、靜脈、穿刺針的關系,能夠有理有據(jù)的提出意見,甚至能夠準確計算調(diào)整角度及距離的具體數(shù)值。縮短調(diào)整時間,提高教學效率及滿意度。③教學過程形象化。教師可以保存穿刺前、失敗、調(diào)整、成功的超聲影像,并在操作結束后點評階段回放影像,不僅增強學生的直觀感受和教學印象,而且能夠使其形象、客觀得認識到失敗的原因及成功經(jīng)驗,提高其學習興趣,體現(xiàn)教學的互動性和個體化。④不脫離教學要求。操作過程中,超聲儀是面對教師,背向?qū)W生的。對于學生而言,進行的依然是盲探穿刺的訓練和實踐,不違背和更改盲探穿刺的教學目的和內(nèi)容。⑤增進教學關系。教師能夠準確、直觀、形象得掌握教學對象(包括初學者和患者)的真實情況,減輕教學壓力,提高自信心和可信度,提高帶教效率。對于學生而言,能夠得到適宜的患者,并得到切實、客觀、準確的建議,最終獲得滿意、深刻的實踐經(jīng)驗,并增強其進一步學習先進技能和知識的欲望。對于負責教學的科室及醫(yī)院而言,顯著降低了帶教風險(同時也是醫(yī)療風險),展示了臨床及教學實力,增加威信力和知名度。

綜上所述,傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈盲探置管的臨床實踐教學,存在風險高,滿意度及成功率低的劣勢,學生、教師、醫(yī)院需要承擔較大的壓力。教師間段使用超聲,輔助學生盲探操作的單盲方式,既不更改教學要求,符合臨床實際需要及麻醉學住院醫(yī)師培訓思路[12],又能提高教學的形象性、針對性和個體化,提高穿刺成功率和教學滿意度,避免相應風險,增強教學積極性,是值得推廣的臨床麻醉教學方法。