劉曉峰，周同葵，鞏夢童，趙莉娜，趙 蘭

（東南大學(xué)附屬徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州，221009）

耳廓是人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)最為精致的體表小器官，解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜。其復(fù)雜性不僅體現(xiàn)在耳與頭顱三維位置關(guān)系方面，更體現(xiàn)在外耳輪廓結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和精致。所以，全耳再造是一項具有挑戰(zhàn)性的工作。其中自體肋軟骨耳支架的雕刻，特別是15個亞單位的在耳支架耳廓復(fù)合體中的表現(xiàn)對于再造耳接近健側(cè)耳尤其重要。自2012年3月到2017年12月我科采用改良Nagata法對29例小耳畸形的患者進行耳再造術(shù)，術(shù)后再造耳逼真，并發(fā)癥少，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究搜集了我科2012年3月到2017年12月29例小耳畸形的患者的臨床資料，年齡在6歲到45歲，平均年齡10歲，其中男性18例,女性11例，單側(cè)畸形25例，雙側(cè)畸形4例，33個畸形耳中臘腸型17耳，耳甲腔型14耳，耳垂型2耳。隨訪時間6月到60月，平均隨訪一年。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前切口設(shè)計與耳部皮下腔隙的形成：術(shù)前以健側(cè)耳用X光片做患側(cè)耳模。標(biāo)記患側(cè)穿過眉和鼻基底的兩條平行線之間。耳廓長軸于垂線交角約15度。標(biāo)記耳輪角最前緣的位點，健側(cè)耳膜埋置皮下的范圍。按照Nagata法切口設(shè)計，如圖示1[1]。切口設(shè)計為前U形后W形，將殘耳下部分轉(zhuǎn)位形成正常位置耳垂，在殘耳處設(shè)計皮下蒂（S）保證殘耳末端良好血供[2]。見圖1.

肋軟骨的采集及雕刻：從第6、第7肋軟骨聯(lián)合處到底第8肋骨軟硬交界處做一斜形切口長約5—7cm，切口距肋骨角2-3cm為宜。依次切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌全層，顯露肋軟骨。剝離肋軟骨膜，將健側(cè)耳模置于第6、7肋軟骨聯(lián)合處及第7肋，確定6、7肋軟骨切取的范圍，保留第6肋軟骨聯(lián)合處的殘余部分與胸骨相連，防止胸骨塌陷。

耳支架雕刻方法:1對耳輪:第七肋殘余軟骨雕刻形成對耳輪及對耳輪上下腳復(fù)合體。底板厚，＞5mm，底板上雕刻對耳輪[3]。2外耳輪:2a第8肋軟骨長寬足夠，常規(guī)雕刻形成外耳輪。2b第8肋粗短，底板軟骨厚度＞5mm，第8肋軟骨雕刻形成外耳輪上部，不足部分在底板下部外側(cè)緣雕刻形成外耳輪延長部。2c第8肋粗短，底板軟骨厚度＜5mm，用殘余軟骨或第9肋軟骨拼接形成外耳輪的延長部[4]。3底板 第6，7肋軟骨與聯(lián)合部分形成底板[5]。4耳屏殘余肋軟骨形成耳屏和對耳屏復(fù)合體，底部添加殘余肋軟骨以增加耳屏高度及耳甲腔的深度。

耳支架的固定

圖1 上左：耳屏、對耳屏的前面皮瓣皮膚切口為U 形（a 為U 形末端，b 為殘余組織最低點）上右：耳后W 形切口的外形，S 為保留的皮下蒂。下左：支架上部被耳后皮瓣覆蓋。下右：支架的下部被耳前轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋。

將雕刻好的耳支架植入帶有皮下蒂的腔隙。殘余肋骨連接底板耳輪角與耳屏之間，起穩(wěn)定支架的作用，若軟骨不夠，可用縫線固定[6]。耳廓處3-0可吸收線固定，防止因支架懸空，表面皮膚張力過大，出現(xiàn)支架外露。

2 結(jié)果

29例33耳患者經(jīng)6個月～5年隨訪，平均隨訪1年，對于再造耳廓的耳輪，對耳輪及對耳輪上下腳，三角窩亞單位等再現(xiàn)表示滿意。其中，早期1例 患者在 I期耳再造術(shù)后位于對耳屏處的皮膚發(fā)生壞死，通過局部皮瓣的轉(zhuǎn) 移成功覆蓋，因耳屏軟骨部分吸收，耳屏亞單位結(jié)構(gòu)不明顯。1例患者耳輪處皮膚壞死，疑因外耳輪過高所致，給予顳淺筋膜瓣覆蓋后植皮，創(chuàng)面愈合，但軟骨部分吸收，耳輪亞單位結(jié)構(gòu)不明顯。

典型病例男，6歲，右側(cè)先天性小耳畸形，臘腸型。2016年7月行一期自體肋軟骨耳廓成形術(shù)，2017年7月行二期顱耳角成形術(shù)。下圖為耳廓再造前后對比照片：再造耳廓亞單位結(jié)構(gòu)清晰，見圖2，3。

圖2 術(shù)前

圖3 術(shù)后10個月

3 討論

耳郭再造是具挑戰(zhàn)性的手術(shù)，存在著兩個層面的意思：一個層面是外科意義上的，另一個層面是美學(xué)意義上的，兩者相互依存。

耳再造可分為自體肋軟骨耳再造和Medpor(多孔聚乙烯）耳支架再造耳郭。自體肋軟骨是最常使用的方法?，F(xiàn)代全耳再造開始于1959年Tanzer 耳廓四期再造術(shù)，經(jīng)Brent Ⅳ期耳廓再造術(shù)，由日本的Nagata將手術(shù)過程縮短為Ⅱ，Nagata法的優(yōu)點在于歷時時間短，耳廓雕刻比較精細。更容易出現(xiàn)皮瓣壞死、支架外露及胸廓畸形。Firmin采用不留蒂的二期耳廓再造。美國南加州大學(xué) Reinisch醫(yī)師更多采用Medpor進行耳再造術(shù)。雖然采用Medpor(多孔聚乙烯）耳支架再造耳郭可以更早施行再造耳手術(shù)，但人工材料具有一定排斥性且需要用顳頂筋膜加植皮覆蓋耳支架，支架外露率高，失敗風(fēng)險大。所以自體肋軟骨還是首選耳再造材料。Nagata法分兩期，nagata法一期相當(dāng)于brent法前三期。1993年，Nagata法的出現(xiàn)除了耳輪、耳輪腳、對耳輪和耳甲腔的亞單位表現(xiàn)出來，還表現(xiàn)耳屏和耳屏間切跡。Nagata法構(gòu)建三層軟骨支架，最底層為耳甲艇和耳甲腔，中間層為對耳輪角、三角窩和耳周，上層為耳輪、對耳輪、耳屏、和對耳屏。為了解決乳突區(qū)皮膚不夠的問題，Neumann在1957年首次報道了擴張器全耳再造。手術(shù)分三期。2000年，韓國Park提出了筋膜下雙層組織擴張法進行全耳再造。

我科采用改良Nagata法制作支架時有以下優(yōu)點。①肋軟骨的采?。焊鶕?jù)耳片切除第6、7肋軟骨聯(lián)合至軟硬交界部位。我們的方法可減少肋骨采集量，減少肋骨塌陷的可能性，保留軟骨膜也利于供區(qū)軟骨再生[7]。②注重支架凸顯性：在臘腸型及耳垂型小耳畸形的患者中，重建耳屏結(jié)構(gòu)，必要時在耳屏下加墊一塊“V”形凹槽軟骨塊，通過增加增加耳屏高度的方法來加深耳甲腔的深度。③負壓引流持續(xù)性：分別耳甲腔耳、舟狀窩處放置負壓裝置。既可防止血腫形成，又可使皮膚與支架貼合緊密。我們的經(jīng)驗是維持3d 的負壓可使皮瓣與支架完全愈合，展現(xiàn)最好的立體效果。④耳支架下端和耳垂銜接：第八肋制成的耳輪的末端要足夠的粗度及長度插入耳垂，防止后期出現(xiàn)臺階。如果第八肋的不夠粗長，可以采用殘余拼接延長。⑤采用個性化的方法雕刻自體肋軟骨。對于肋骨厚度＞5cm，直接雕刻對耳輪。對于兒童患者軟骨厚度＜cm，用7肋殘余軟骨雕刻“Y”形軟骨條固定于對耳輪及上下腳的位置；對于第6肋軟骨、第7肋軟骨聯(lián)合部分離的患者，，需要在加“Y”軟骨條，以防止聯(lián)合處的凹陷切跡。⑥Nagata法夸張的雕刻方法，給人以再造耳形態(tài)浮雕化，提出了自然耳廓形態(tài)理念。通過雕刻“Y”形對耳輪復(fù)合體，加寬對耳輪上腳的寬度，對耳輪下腳寬度上上角的1/3左右，并在底板上挖凹槽，使得復(fù)合體與底板銜接過度自然。⑦強調(diào)耳支架穩(wěn)定，軟骨量充足的患者，通過一條軟骨固定于耳屏與耳輪腳底板之間，使得“C”耳支架變成閉合性結(jié)構(gòu)，當(dāng)軟骨量不足時，用編織線固定耳屏與耳輪腳處。使得耳支架穩(wěn)定。避免遠期耳支架變的拉長變窄⑧在整形外科權(quán)威雜志上首次提出被國際認可的耳再造標(biāo)準(zhǔn)。A、從不同角度看，再造耳形態(tài)、大小、軸向、位置與健側(cè)耳對稱。顱耳角穩(wěn)定持久相似度高。B、再造耳需復(fù)制10個以上的解剖標(biāo)志。C、切取肋軟骨后，耳廓無畸形或輕度畸形。D、患者、患者家屬、醫(yī)生中至少有兩個對耳再造滿意。⑨對于軟骨量不足的患者，二期可采用羥基磷灰石生物材料，做支撐支架，減少胸廓畸形的發(fā)生[8-9]。

我科采用改良Nagata全耳再造術(shù),具有具有并發(fā)癥少，再造耳解剖結(jié)構(gòu)清晰和手術(shù)次數(shù)少等優(yōu)點，是一種適合東方人種的全耳再造方法，值得推廣。