解美玲，白劍剛

(1 青海省人民醫(yī)院，西寧810007；2 格爾木市婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心)

顱腦損傷能導(dǎo)致患者致殘風(fēng)險(xiǎn)上升，尤其是高齡或者合并有其他高危因素的患者[1, 2]。臨床上對(duì)于顱腦損傷臨床預(yù)后的早期預(yù)測(cè)，能在疾病的診療方案制定及高危患者的出院隨訪方面發(fā)揮作用。血清學(xué)細(xì)胞因子的檢測(cè)，能為顱腦損傷的診療提供定量化參考指標(biāo)。在神經(jīng)細(xì)胞或者腦組織損傷過(guò)程中，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)釋放增加，從而導(dǎo)致外周血NSE水平上升[3]；C反應(yīng)蛋白(CRP)是炎性相關(guān)因子，其能通過(guò)誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞激活，增加對(duì)于神經(jīng)細(xì)胞的炎性損害，促進(jìn)顱腦損傷患者病情惡化[4]；D-二聚體(D-D)是反映凝血功能紊亂的指標(biāo)，D-D上升能加劇微血栓的形成，促進(jìn)凝血功能紊亂，從而影響腦血管疾病的臨床結(jié)局[5]。2015年1月～2018年1月，我們檢測(cè)了140例顱腦損傷患者入院48 h內(nèi)患外周血NSE、CRP及D-D水平，并分析外周血NSE、CRP及D-D水平與顱腦損傷患者臨床預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期青海省人民醫(yī)院收治的顱腦損傷患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者有明確的顱腦外傷病史，入院后經(jīng)CT、MRI檢查確診；②受傷后12 h內(nèi)入院接受神經(jīng)外科治療；③入院時(shí)GCS≥3分；④患者的救治過(guò)程、結(jié)局及術(shù)后3個(gè)月隨訪資料完整清楚；⑤本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定，對(duì)研究對(duì)象的各項(xiàng)資料保密。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)腫瘤；②重大基礎(chǔ)性疾病(腦梗死、心肌梗死、惡性腫瘤等)；③伴其他部位的損傷(全身多處骨折、重要臟器損傷、失血性休克)。共選取符合標(biāo)準(zhǔn)患者140例，根據(jù)患者治療3個(gè)月后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)將其分為預(yù)后良好組104例(GOS≥4分)、預(yù)后不良組36例(GOS≤3分)。良好組男62例、女42例，年齡(39.6±13.3)歲，BMI為23.4±2.0，GCS 3～5分14例、>5分90例，顱內(nèi)血腫量≥50 mL 32例、<50 mL 72例，血腫位于硬膜下55例、硬膜外37例、硬膜內(nèi)12例，腦挫裂傷單發(fā)72例、多發(fā)32例；不良組男27例、女9例，年齡(40.0±12.8)歲，BMI為23.1±2.4，GCS 3～5分22例、>5分14例，顱內(nèi)血腫量≥50 mL 23例、<50 mL 13例，血腫位于硬膜下8例、硬膜外13例、硬膜內(nèi)15例，腦挫裂傷單發(fā)17例、多發(fā)19例。兩組除性別、年齡、BMI外，其余指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

1.2 外周血NSE、CRP及D-D檢測(cè)方法 患者入院早期(48 h內(nèi))，采用一次性靜脈血采集器進(jìn)行肘部靜脈血采集，采集5 mL靜脈血后自然放置。采用杭州精密儀器公司生產(chǎn)的BIOSYS-2008全自動(dòng)生化檢測(cè)儀器進(jìn)行血清CRP、血漿D-D檢測(cè)，配套試劑盒購(gòu)自北京博奧森生物公司；采用貝克曼庫(kù)爾特公司UniCel DxI 800免疫發(fā)光儀器進(jìn)行血清NSE檢測(cè)，配套試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院早期外周血NSE、CRP、D-D水平比較 入院后48 h內(nèi)，預(yù)后不良組外周血NSE、CRP、D-D水平高于預(yù)后良好組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組入院早期外周血NSE、CRP、D-D水平比較

注：與預(yù)后不良組比較，*P<0.05。

2.2 早期外周血NSE、CRP、D-D水平與顱腦損傷患者預(yù)后的關(guān)系 Logistic回歸分析顯示，患者入院時(shí)GCS降低、血腫量較大及早期外周血NSE、CRP、D-D水平升高是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表2。

表2 影響顱腦損傷患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討論

車禍、斗毆或其他機(jī)械性應(yīng)力損傷，能夠通過(guò)物理性損傷，造成腦組織缺血性壞死，最終影響到顱腦損傷的臨床結(jié)局[6]。顱腦損傷在不同年齡階段或者不同群體中均可發(fā)病，其臨床預(yù)后受到腦組織損傷范圍、腦出血情況及患者的基礎(chǔ)性合并癥等因素影響[7,8]。對(duì)顱腦損傷患者臨床預(yù)后的影響因素進(jìn)行分析，能為臨床上顱腦損傷的早期預(yù)防和治療提供參考依據(jù)。顱腦CT能夠在顱腦損傷的診斷過(guò)程中發(fā)揮作用，但其對(duì)于顱腦損傷臨床預(yù)后并無(wú)顯著的評(píng)估價(jià)值；同時(shí)顱腦CT無(wú)法短期內(nèi)進(jìn)行定量化分析和隨訪，缺乏可靠的預(yù)測(cè)作用。在血清學(xué)細(xì)胞因子中，雖然S100B蛋白能夠在顱腦損傷的預(yù)后評(píng)估中發(fā)揮作用，但其評(píng)估顱腦損傷的假陽(yáng)性率>35%，對(duì)于顱腦損傷的評(píng)估特異性較低[9,10]。本研究對(duì)于顱腦損傷患者外周血NSE、CRP、D-D的檢測(cè)分析，能夠?yàn)轱B腦損傷的病情預(yù)后評(píng)估提供新的參考性指標(biāo)。

在神經(jīng)細(xì)胞或者腦組織氧化應(yīng)激性損傷或者炎癥損傷過(guò)程中，NSE表達(dá)可明顯上升。NSE水平上升能反映腦組織的損傷程度，并能反饋性誘導(dǎo)神經(jīng)元鞘膜的損傷，影響神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)過(guò)程。CRP是炎性相關(guān)蛋白，其對(duì)于下游NF-κB信號(hào)通路的激活，能加劇下游IL-6的上調(diào)，促進(jìn)腦組織的炎性損害[11, 12]。D-D是反映纖維蛋白原降解的指標(biāo)，其水平上升能夠反映腦血管凝血功能亢進(jìn)程度；微血栓的形成能夠顯著影響D-D水平，促進(jìn)腦組織的缺血性改變[13]。NSE在顱腦損傷患者中的表達(dá)已經(jīng)得到了較多研究者的證實(shí)，認(rèn)為其與腦損傷的發(fā)生及病情演變有關(guān)[14]，但對(duì)于CRP、D-D的研究不多。

本研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組GCS、顱內(nèi)血腫量、血腫位置、腦挫裂傷范圍高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腦組織損傷或者腦血腫等因素對(duì)于顱腦損傷的臨床結(jié)局有影響。這主要由于GCS、顱內(nèi)血腫量、血腫位置等因素，能夠直接影響到腦組織的損傷程度，直接影響到神經(jīng)細(xì)胞的缺血性壞死程度。本研究重點(diǎn)探討了外周血NSE、CRP、D-D水平變化，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組外周血NSE、CRP、D-D水平高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明高水平NSE、CRP、D-D能影響到顱腦損傷的臨床結(jié)局。NSE上升與臨床預(yù)后的關(guān)系，主要在于NSE能夠反映神經(jīng)細(xì)胞凋亡程度，反映神經(jīng)元細(xì)胞鞘膜組織的分解程度；CRP上升與臨床預(yù)后的關(guān)系，主要在于其能通過(guò)誘導(dǎo)單核細(xì)胞或者粒細(xì)胞的激活，最終促進(jìn)腦組織的炎性損害；而D-D的上升，則能夠加劇凝血-抗凝平衡的紊亂，促進(jìn)了腦出血性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，最終影響到顱腦損傷患者的臨床預(yù)后。部分研究發(fā)現(xiàn)，在顱腦損傷病死者或者合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者中，NSE水平可隨病情加重而顯著上升[15]。本研究多因素分析可見，GCS降低、血腫量較大及早期外周血NSE、CRP、D-D水平升高是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由此可見，顱腦損傷預(yù)后不良患者外周血NSE、CRP及D-D明顯上升，早期檢測(cè)NSE、CRP及D-D水平對(duì)于指導(dǎo)顱腦損傷患者的治療及評(píng)價(jià)預(yù)后具有一定的價(jià)值。因此，臨床上對(duì)于外周血NSE、CRP、D-D水平明顯上升的顱腦損傷患者，應(yīng)早期進(jìn)行臨床干預(yù)，包括抗凝、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、高壓氧治療等措施，最終改善顱腦損傷患者的臨床預(yù)后。