王彬，張筱杉，趙亞男，張玉冬，劉明

(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟南250014)

糖尿病足潰瘍(DFU)是糖尿病最為嚴重的并發(fā)癥之一，15%～25%糖尿病患者會罹患此并發(fā)癥[1]。世界上每30 s就有1人因DFU而截肢[2]，糖尿病合并嚴重肢體缺血患者5年病死率高達30%[3,4]。中醫(yī)中藥治療DFU有獨特優(yōu)勢，其中以中醫(yī)外治療法頗具特色。相比內(nèi)服給藥，外用藥物可直接作用于潰瘍局部，療效顯著。對于潰瘍局部的治療而言，大多以瘡面用藥為主，瘡周用藥罕見；但瘡周癥狀的改善是瘡面愈合過程中重要的環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)予以更多重視。四畔理論由劉明教授首次提出，并根據(jù)瘡瘍用藥規(guī)律研制出八味箍圍膏。本研究擬通過觀察治療前后瘡面及瘡周變化，探究八味箍圍膏對濕熱毒盛型DFU的促愈作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科2016年1月～2018年1月住院治療的DFU患者。納入標準：①符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會制定的糖尿病足診斷標準；②濕熱毒盛型參考《糖尿病足中醫(yī)診療標準》和《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中脫疽的辨證分型標準制定；③年齡20～80歲；④Wagner分級Ⅰ～Ⅳ級；⑤簽署知情同意書。排除標準：①治療中改行下肢動脈介入治療；②對八味箍圍膏過敏；③提前出院。共選取濕熱毒盛型DFU患者64例，采用隨機數(shù)表法分為箍圍組、對照組各32例。箍圍組男20例、女12例，年齡(66.31±9.15)歲，Wagner分級Ⅰ級3例、Ⅱ級23例、Ⅲ級4例、Ⅳ級2例；對照組男20例、女12例，年齡(63.63±9.69)歲，Wagner分級Ⅰ級2例、Ⅱ級22例、Ⅲ級7例、Ⅳ級1例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，兩組性別、年齡、Wagner分級具有可比性。

1.2 八味箍圍膏制備方法 八味箍圍膏：大黃45 g，黃柏45 g，白芷45 g，當(dāng)歸15 g，兒茶15 g，血竭12 g，乳香12 g，冰片3 g。超微粉碎后過100目篩，另取香油及凡士林適量加熱至熔，攪勻調(diào)制成軟膏。

1.3 治療方法 兩組均采用統(tǒng)一的內(nèi)科對癥治療，包括控制血糖，對于瘡面感染者使用抗生素，血塞通等活血化瘀藥品改善肢體血循環(huán)，口服中藥四妙勇安湯加味日1劑。兩組均采用外科常規(guī)的清創(chuàng)換藥術(shù)，遵循制定的清潔換藥標準化流程，由患者的主管醫(yī)師負責(zé)換藥，瘡面均外敷硫酸慶大霉素紗布。箍圍組以八味箍圍膏外敷瘡面周圍紅腫處，敷藥范圍要超過整個色紅/腫脹/發(fā)熱的范圍約1 cm處，膏劑厚度約2 mm，無菌紗布包扎，每日換藥1次。對照組以生理鹽水外涂患肢的紅腫處，敷藥范圍同箍圍組，無菌紗布包扎，每日換藥1次。

1.4 瘡面及瘡周觀察方法 于治療前及治療后第10、20天，觀察瘡面及瘡周情況。

1.4.1 瘡面縮小率 于治療前、治療后第20天用相機拍攝記錄，輸入Image J軟件得出瘡面面積。瘡面縮小率=(治療前面積-治療后面積)/治療前面積×100%。

1.4.2 瘡面色澤 參考《實用傷口護理學(xué)》[6]所列傷口評估表評分：4分為紫暗或蒼白色，3分為暗紅色，2分為淡紅色，1分為紅潤。瘡面及瘡周變化：觀察瘡面及瘡周色澤、腫勢，采用證候積分評價。

1.4.3 瘡周色澤 參考《糖尿病足潰瘍Ⅱ～Ⅳ期中醫(yī)綜合外治方案(草案)》中的標準評分[7]：4分為焮紅發(fā)亮，3分為紫暗，2分為潮紅，1分為如常。

1.4.4 瘡周腫勢 參考《糖尿病足潰瘍Ⅱ～Ⅳ期中醫(yī)綜合外治方案(草案)》中的標準評分[7]：4分為腫脹嚴重，出現(xiàn)水皰；3分為腫脹明顯，皮紋消失；2分為輕度腫脹，皮紋尚存；1分為無明顯腫脹。

1.5 臨床療效評價方法 參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》中的疾病療效評價標準[5]：臨床痊愈為瘡面愈合；顯效為瘡面縮小率≥75%；有效為瘡面縮小率≥25%；無效為瘡面縮小率<25%。臨床治愈、顯效、有效均判為有效，計算顯愈率及總有效率。

1.6 用藥安全性評價方法 局部用藥治療前后檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，記錄瘡面及瘡周有無瘙癢、斑疹等過敏現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 兩組瘡面面積及瘡面縮小率比較 見表1。

表1 兩組瘡面面積及瘡面縮小率比較

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05。

2.2 兩組瘡面色澤比較 見表2。

2.3 兩組瘡周色澤比較 見表3。

2.4 兩組瘡周腫勢比較 見表4。

表2 兩組瘡面色澤比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療第10天比較，△P<0.05。

表3 兩組瘡周色澤比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療第10天比較，△P<0.05。

表4 兩組瘡周腫勢比較(分，

注：與對照組同時點比較，*P<0.05；與同組治療前比較，#P<0.05；與同組治療第10天比較，△P<0.05。

2.5 兩組臨床療效比較 治療第20天，箍圍組臨床痊愈8例、顯效10例、有效9例、無效5例、顯愈率56.25%、總有效率84.38%，對照組臨床痊愈4例、顯效5例、有效14例、無效9例、顯愈率28.13%、總有效率71.88%，箍圍組顯愈率、總有效率均高于對照組(P均<0.05)。

2.6 兩組用藥安全性比較 局部用藥治療前后，兩組血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功均無異常變化；箍圍組3例瘡面及瘡周有輕度瘙癢、斑疹等過敏現(xiàn)象，對癥處理后消失。

3 討論

DFU發(fā)病原因復(fù)雜，除肢體缺血癥狀外還存在神經(jīng)病變，輕者導(dǎo)致感覺遲鈍、足底肌肉及足弓功能改變，重者引起足畸形、壓力性潰瘍導(dǎo)致截肢，合并感染者可導(dǎo)致膿毒血癥危及生命[8,9]。DFU常常表現(xiàn)為膝下3支動脈的狹窄、閉塞及微循環(huán)病變，遠端無流出道，介入治療開通難度大，成功率遠遠低于髂股動脈病變；少數(shù)患者開通后因為再灌注損傷導(dǎo)致迅速截肢，多數(shù)患者面臨彈性回縮、短期再閉塞等難題[10]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中即有“脫疽病”記載，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、下肢動脈硬化等動脈疾病，通過中藥內(nèi)服加外治法治療“脫疽病”可取得一定效果。石慧青等[11]應(yīng)用生肌象皮膏通過增強糖尿病大鼠潰瘍?nèi)庋拷M織中成纖維細胞生長因子(bFGF)的表達，有效促進瘡面愈合。李文惠等[12]應(yīng)用紫朱軟膏治療DFU大鼠瘡面取得良好效果，并運用高通量測序技術(shù)檢測出5種miRNAs于治療前后有顯著性差異，為從基因?qū)用嫜芯恐嗅t(yī)藥促進糖尿病潰瘍提供了可能。

四畔是中醫(yī)學(xué)對瘡瘍周圍情況的描述，在《劉涓子鬼遺方》中即有記載，書中描述: “下焦發(fā)為流注虛損之候……四畔浮腫，相并伏硬，色青黑?！彼呐侠碚撟钤缡怯缮綎|省中醫(yī)院周圍血管病科劉明教授提出，指通過病灶四畔的特征，辨識不同疾病、不同證候及其善惡順逆轉(zhuǎn)歸，并通過四畔用藥調(diào)控瘡周病理變化進行治療的診療理論。目前，四畔理論在國內(nèi)中醫(yī)外科界廣泛應(yīng)用，用于周圍血管常見病的診治，尤以閉塞性動脈硬化癥壞死期、DFU的四畔辨證最為突出，可用于指導(dǎo)瘡面的清創(chuàng)時機、決定瘡面的清創(chuàng)方式及范圍。

祖國醫(yī)學(xué)認為，濕、熱、瘀、毒為DFU主要病理基礎(chǔ)?；谒呐侠碚摚瑒⒚鹘淌诟鶕?jù)多年的臨床經(jīng)驗，并結(jié)合前期大量關(guān)于瘡瘍四畔用藥規(guī)律信息挖掘，研制出具有清熱燥濕、活血斂瘡生肌功效的八味箍圍膏，適用于濕熱毒盛型瘡瘍的瘡周。八味箍圍膏中大黃、黃柏清熱瀉火、解毒祛瘀，白芷、當(dāng)歸活血生肌止痛，兒茶、血竭、乳香活血生肌、收濕斂瘡，冰片消腫止痛。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用八味箍圍膏后瘡周皮溫恢復(fù)正常，皮色紫暗好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，瘡周紅腫減輕，淺靜脈較前充盈，營養(yǎng)障礙征有所改善，此時壞死區(qū)與周圍組織有清晰的分界線并有自然脫落趨勢時，為理想的清創(chuàng)時機。但四畔的變化是一個動態(tài)的過程，正因為四畔的不斷變化和發(fā)展，四畔能及時反映瘡瘍的病理變化及病情的轉(zhuǎn)歸。因此，只有改善四畔的狀態(tài)，才利于瘡面的好轉(zhuǎn)，控制感染的擴散，防止壞疽范圍的擴大，避免因清創(chuàng)不當(dāng)而致殘、致死。四畔理論還廣泛應(yīng)用于周圍血管其他疾病診療，趙亞男等[13～15]系統(tǒng)整理四畔理論在臁瘡診治中的應(yīng)用，分析了不同證型的臁瘡瘡周微循環(huán)指標，使臁瘡的四畔辨證更加細致、深入，在四畔理論指導(dǎo)下治療臁瘡取得滿意療效。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，箍圍組瘡面面積縮小、瘡面縮小率升高，瘡面色澤及瘡周色澤、腫勢評分降低；箍圍組顯愈率、總有效率均高于對照組，局部用藥治療前后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功均無異常變化。這表明四畔理論指導(dǎo)下應(yīng)用八味箍圍膏能顯著改善濕熱毒盛型DFU的瘡面、瘡周色澤和瘡周腫勢，促進瘡面愈合，且無明顯不良反應(yīng)。針對糖尿病足高發(fā)病率、高致殘率，如何做到早期預(yù)防和有效治療，糖尿病足聯(lián)盟提出了多學(xué)科聯(lián)合團隊診療與管理，建立多學(xué)科合作和糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺，此舉措對下肢缺血及感染的治療至關(guān)重要。依托糖尿病血管病綜合管理與服務(wù)平臺，可將患者服務(wù)需求與分層次醫(yī)療資源、科研資源、醫(yī)療技術(shù)資源有效地銜接起來。形成的新型服務(wù)模式是典型的健康服務(wù)和信息消費服務(wù)，同時實行?？萍膊≡\療與疾病管理一體化，有助于?？撇±鐓^(qū)域協(xié)同和轉(zhuǎn)診。在此形勢下，中醫(yī)藥應(yīng)充分發(fā)揮辨證施治、外治法等自身優(yōu)勢，有效降低糖尿病足發(fā)病率及致殘率，積極改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負擔(dān)。