北京廣仁中西醫(yī)結合醫(yī)院（100021）陳登青

原發(fā)性腦出血早期血腫增大與多種因素有關，但其發(fā)生率及影響因素報道不一。為此，筆者對2016年10月～2017年3月我院神經(jīng)內科重癥監(jiān)護室的56例ICH患者進行了動態(tài)觀察，分析其血腫增大發(fā)生的相關因素。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標準 ①發(fā)病6h內的原發(fā)性腦出血患者，由臨床病史和CT掃描證實；②頭顱CT復發(fā)時間：距離首次CT(24±3)h；③排除繼發(fā)于外傷、其他疾病或抗凝、溶栓藥物引起的腦出血。根據(jù)Brott標準[1]，按血腫增大是否超過33%，分為血腫增大組（20組）和血腫穩(wěn)定組（36例）。血腫體積按多田公式計算，設備為飛利浦Brilliance 64排CT，兩組患者頭顱CT檢查采用相同的設備與相同的平面與后距。

1.2 方法 56例ICH患者至復查CT時，使用甘露醇者有23例，其中增大組有13例使用甘露醇250ml，每隔6h使用1次；穩(wěn)定組有10例，用甘露醇125～250ml，每隔8～12h使用1次。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2分析。

2 結果

2.1 血腫部位、形態(tài)及是否破人腦室 出血部位：增大組與穩(wěn)定組中均以基底節(jié)占多數(shù)，分別為10例（50.0%）和16例（44.4%）；其次為丘腦，出血部位無明顯差別。血腫形態(tài)：不規(guī)則者中增大組占45%（9/20），穩(wěn)定組占25%（9/36），兩組中破入腦室者統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義（X2=10.648，P=0.001）。

2.2 兩組患者的相關因素 患者的年齡、血腫體積、血壓等相關因素的比較見附表。

3 討論

3.1 ICH血腫增大距離首次CT的時間及發(fā)生率 有研究[1][2]認為血腫增大發(fā)生在6h以內，6～24h部分患者可繼續(xù)出血，24h后很少見。ICH患者癥狀出現(xiàn)距離首次CT檢查的時間越短，血腫增大的發(fā)病率越高[3][4]。但本組研究結果顯示，發(fā)病距離首次CT時間在增大組與穩(wěn)定組之間沒有差異。國外報道早期血腫增大的發(fā)生率14%～45%[5][6]。本組結果：早期血腫增大的發(fā)生率為35.7%。

3.2 ICH早期血腫增大與血壓的關系 早期血腫增大與血壓的關系報道不一。有學者認為ICH后腦灌注壓下降，血壓增高是機體的應急、激反應，認為ICH血腫增大與血壓無關。但近來研究認為控制血壓，尤其是收縮壓對早期控制血腫增大有意義。本組血壓研究表明，增大組患者的收縮壓平均比穩(wěn)定組的收縮壓高，平均舒張壓在增大組與穩(wěn)定組的差異無統(tǒng)計學意義。本研究與Anderson等[7]研究一致，收縮壓的高低是影響血腫增大的一個重要因素。

3.3 ICH早期血腫增大與甘露醇的關系 石義亭和孔憲蘭[8]研究發(fā)現(xiàn)，24h內應用甘露醇者早期血腫增大發(fā)生率明顯增高，臨床病情亦明顯加重，并發(fā)癥多，病死率高。本研究結果提示ICH早期大量、多次使用甘露醇有導致血腫加重的可能。

3.4 ICH血腫增大的相關因素 筆者發(fā)現(xiàn)增大組平均年齡明顯高于穩(wěn)定組，說明ICH血腫增大可能與年齡有關，年齡越大繼續(xù)出血的比例越高。本組研究發(fā)現(xiàn)出血量的大小及是否破入腦室，對早期血腫增大有影響。即首次CT顯示血腫是否破入腦室，統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，增大組出現(xiàn)破入腦室者多。本組研究還發(fā)現(xiàn)，增大組的血腫形態(tài)不規(guī)則者明顯高于穩(wěn)定組，但統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)沒有差異，可能與病例數(shù)少有關，需要進一步增大病例數(shù)研究。本研究數(shù)據(jù)顯示ICH早期血腫增大與血脂、凝血酶原時間無明顯的關系。

3.5 血腫增大與臨床癥狀 血腫增大不一定都引起臨床癥狀的惡化。Brott等[1]報道1例殼核血腫在1h血腫明顯增大，但患者的格拉斯哥昏迷評分和NIHSS評分卻沒有任何變化。有報道41例血腫增大的患者中，34%未見臨床惡化[5]；本研究發(fā)現(xiàn)增大組中有例臨床癥狀沒有加重的占45%；而在穩(wěn)定組中有5例出現(xiàn)癥狀加重。結果分析，即使血腫明顯增大的患者，臨床過程也非完全相同，首次CT血腫大小，活動性出血速度、血腫最終體積、出血部位、顱腔代償能力及早期水腫程度等其他個體差異，都可能與病情惡化有關。

附表 兩組患者的年齡、血腫體積、血壓等相關因素的比較（）

附表 兩組患者的年齡、血腫體積、血壓等相關因素的比較（）

注：1mmHg=0.133kPa。

因素 增大組（n=20） 穩(wěn)定組（n=36） t/P年齡（歲） 65.2±11.7 58.6±12.1 2.2.9/0.033首次CT時間（h） 3.12±3.59 2.45±3.69 0.814/0.422血腫體積（ml） 18.5±12.6 11.7±10.6 2.099/0.043收縮壓（mmHg） 18.9±25.7 148.4±18.0 2.89/0.008舒張壓（mmHg） 100.3±16.4 104.5±26.8 -1.646/0.106血小板數(shù)（×10） 193.3±50.8 207.7±65.0 -1.214/0.231凝血酶原時間（s） 11.00±1.23 10.90±1.09 0.816/0.419膽固醇脂（mmol/l） 5.05±0.73 4.57±1.14 1.910/0.062甘油三酯（mmol/l） 3.51±1.46 3.31±1.62 1.339/0.191低密度脂蛋白（mmol/l） 3.29±1.18 3.07±1.32 0.528±0.601

從本文的分析發(fā)現(xiàn)ICH患者早期血腫增大主要與高齡、收縮壓升高、血腫量大、破入腦室及發(fā)病6小時內過早使用甘露醇等因素有關，因此在臨床上應注意對高齡ICH患者，特別是血壓增高的處理，而甘露醇的使用應該進一步規(guī)范。