廣東省河源長安醫(yī)院（517000）顧日輝 劉麗芳

復(fù)雜性腎結(jié)石是泌尿外科較為棘手的難題，包括鑄型結(jié)石或伴有腎臟解剖結(jié)構(gòu)及功能異常的多發(fā)結(jié)石[1]。無論是采用開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，都很難完全取盡結(jié)石，容易導(dǎo)致殘余的結(jié)石進(jìn)一步增大或再次排入腎盂、輸尿管引起腎積水等并發(fā)癥。目前對(duì)于腎結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL）已成為主流術(shù)式，逐漸替代了開放手術(shù)。但由于腎鏡靈活性不足難以深入狹小部位，其應(yīng)用受到一定限制[2]。輸尿管鏡具有較好的靈活性和可彎曲性可彌補(bǔ)經(jīng)皮腎鏡的缺陷，因此兩者聯(lián)合將能提高結(jié)石清除率。為此本研究主要探討經(jīng)皮腎鏡結(jié)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2017年1月～2018年11月在我院就診的復(fù)雜性腎結(jié)石患者102例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者51例，年齡（32.51±4.82）歲，男性28例，女性23例，結(jié)石直徑（3.54±0.92）cm；觀察組患者51例，年齡（32.43±4.64）歲，男性26例，女性25例，結(jié)石直徑（3.47±1.15）cm。兩組的年齡、性別、結(jié)石類型、合并腎積水程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本研究符合臨床試驗(yàn)倫理準(zhǔn)則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的許可。在入組前，已取得患者及其家屬的知情同意。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后復(fù)查若發(fā)現(xiàn)殘留，可行二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)或體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）術(shù)。觀察組采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，具體為：在超聲引導(dǎo)下沿第11或12肋下，腋后線與肩胛下角線之間區(qū)域進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，將斑馬導(dǎo)絲送入針鞘內(nèi)，之后用筋膜擴(kuò)張器留置工作鞘，建立經(jīng)皮腎通道。置入腎鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，應(yīng)用鈥激光碎石機(jī)擊碎結(jié)石（美國科醫(yī)人，功率10～30W），同時(shí)進(jìn)行高壓沖洗，將碎石沖洗出體外。操作完畢后，沿經(jīng)皮腎鏡通道置入輸尿管軟鏡，找尋殘余結(jié)石，并用鈥激光擊碎。術(shù)后常規(guī)放置雙J管和腎造瘺管。術(shù)后復(fù)查若發(fā)現(xiàn)殘留，可行二期手術(shù)或經(jīng)或ESWL術(shù)。兩組患者術(shù)后均進(jìn)行隨訪三個(gè)月，隨訪結(jié)石殘留情況。

1.3 觀察指標(biāo) 本研究觀察指標(biāo)如下：①兩組患者的治療情況：包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、出血量和一期結(jié)石清除率；②兩組術(shù)后隨訪結(jié)果：包括術(shù)后1周結(jié)石殘留率、需二期PCNL患者比例、需二期ESWL患者比例、術(shù)后1月結(jié)石清除率和術(shù)后3月結(jié)石清除率。③兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：包括血尿、尿路感染、發(fā)熱和低鈉血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以n，%表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以雙側(cè)P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，同時(shí)一期結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；但在住院時(shí)間和術(shù)中出血量方面，兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見附表1。

附表1 兩組患者的治療情況比較

附表2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

2.2 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 觀察組術(shù)后1周結(jié)石殘留率，二期PCNL和二期ESWL比例均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），且術(shù)后1月結(jié)石清除率顯著高于對(duì)照組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；但兩組術(shù)后3月結(jié)石清除率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見附表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（11.76%vs 43.14%），兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

腎臟復(fù)雜性結(jié)石一直是泌尿外科的手術(shù)難點(diǎn)，傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大且難以取凈結(jié)石。目前，PCNL已成為治療復(fù)雜性結(jié)石的首選方式，具有創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，由于腎臟解剖學(xué)特點(diǎn)，PCNL難以深入到集合系統(tǒng)各個(gè)部位，因此不能發(fā)現(xiàn)各腎盞內(nèi)的結(jié)石，在結(jié)石的清除率方面就具有一定局限性[3]。輸尿管軟鏡的靈活性和可彎曲性都較好，能方便進(jìn)入腎盞等結(jié)構(gòu)，有利于幫助術(shù)者發(fā)現(xiàn)和處理殘余腎結(jié)石，降低二期手術(shù)的幾率，同時(shí)也可避免因腎鏡位置擺動(dòng)而對(duì)腎盂腎盞的損害[4]。但輸尿管軟鏡只適合處理較小的結(jié)石，面對(duì)較大的結(jié)石其效率就顯著降低，而PCNL在處理集中大結(jié)石方面具有無法比擬的優(yōu)勢(shì)，因此兩者結(jié)合互為補(bǔ)充，既可處理大的結(jié)石，又能處理小的殘余結(jié)石，這將顯著提高一期結(jié)石清除率。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，同時(shí)一期結(jié)石清除率較對(duì)照組顯著提高，這表明雙鏡聯(lián)合顯著提高了手術(shù)治療效果，且不會(huì)增加住院時(shí)間和術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪結(jié)果，也顯示，觀察組術(shù)后1周結(jié)石殘留率，需要行二期PCNL或二期ESWL的比例均顯著低于對(duì)照組，PCNL聯(lián)合輸尿管鏡治療復(fù)雜腎結(jié)石有效減少了結(jié)石殘留和需再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。這因?yàn)殡p鏡聯(lián)合綜合了腎鏡、輸尿管鏡和鈥激光三者優(yōu)勢(shì)，腎鏡處理大的結(jié)石，輸尿管鏡結(jié)合鈥激光處理殘余結(jié)石，鈥激光碎石速度快，且能粉碎各種成分的結(jié)石，所產(chǎn)生的能量聚焦于結(jié)石本身，對(duì)周圍組織損傷小，明顯提高了治療效果。術(shù)后并發(fā)癥方面，兩組均有出現(xiàn)血尿，這可能是由于術(shù)中操作不當(dāng)問題對(duì)腎盂或輸尿管黏膜造成了一定的損傷。尿路感染和發(fā)熱情況可能是由于術(shù)前對(duì)感染控制不佳、術(shù)中沖洗液反流等因素。但上述并發(fā)癥均為可接受并發(fā)癥，并不影響患者的臨床預(yù)后，觀察組總體并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，這也說明了雙鏡聯(lián)合治療復(fù)雜性腎結(jié)石的安全性，由于結(jié)石清除更徹底，其相關(guān)并發(fā)癥也會(huì)得到顯著控制。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有更好的治療效果，可顯著提高結(jié)石清除率和減少并發(fā)癥發(fā)生，值得在臨床上進(jìn)一步推廣。