郭文鳳 王永琪 馬亞 胡群 朱獻忠 孟德莉

1浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院超聲科，安吉 313300；2浙江省金華廣福醫(yī)院超聲科，金華 312000 ；3浙江省紹興市立醫(yī)院超聲科，紹興 312000

【提要】 漿液性囊腺瘤(SCN)多為良性，而黏液性囊腺瘤(MCN)具有惡性潛能，二者治療方案及預(yù)后存在較大差異，準(zhǔn)確的鑒別診斷常需行內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下的囊腫穿刺。超聲檢查無創(chuàng)、操作簡單、腫瘤檢出率高。雖然SCN與MCN的超聲圖在病灶部位、邊界、形態(tài)、大小、囊壁特征方面均無明顯差異，但病灶內(nèi)的囊腔數(shù)、囊壁鈣化、結(jié)節(jié)以及血流信號可作為MCN與SCN多普勒超聲檢查的主要鑒別點。

漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm, SCN)、黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)均為胰腺常見的胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm,PCN)，占所有胰腺囊性病變的10%～15%[1]。PCN解剖位置往往較深，早期缺乏特異性癥狀，極易被漏診、誤診。PCN病理類型復(fù)雜，不同病理類型腫瘤的手術(shù)、治療方案及患者預(yù)后存在較大差異。目前對于腫瘤囊液性質(zhì)的判斷多采用內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)行生物化學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查，但其屬于侵入性檢查且操作難度大，應(yīng)用受到一定限制[2-3]。近年來超聲在PCN的診斷及鑒別診斷中扮演重要的角色[4]。本研究回顧性分析SCN與MCN患者的二維超聲及彩色多普勒超聲成像資料，探討超聲在SCN診斷及其與MCN鑒別診斷中的臨床價值。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2008年1月至2018年6月間浙江省安吉縣第三人民醫(yī)院超聲科收治的60例經(jīng)病理證實的PCN患者，其中MCN 32例，SCN 28例。60例患者中男性33例，女性27例，年齡42～78歲，平均(57±5)歲；患者均有不同程度的上腹不適、腹痛、腹脹等臨床癥狀；病灶位于胰頭頸部26例，體部9例，尾部25例；病灶直徑2.2～9.1 cm，平均(4.1±1.3)cm；單發(fā)病灶55例，多發(fā)病灶5例。

2．方法：采用百勝CLASS-C、飛利浦EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3.0～5.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露上腹部，依次檢查胰頭、胰體、胰尾，了解病灶的位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲及血流情況，必要時飲水觀察病灶與周圍組織器官的關(guān)系。依據(jù)Kimura等[5]分類法，按病理特征分為微囊型、大囊型、混合型。由2位高年資超聲醫(yī)師分別分析，判斷為良性、可疑惡性及性質(zhì)待定。若對結(jié)果存在異議，則由二者共同討論后作出診斷。

3．統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．SCN、MCN的超聲診斷結(jié)果：28例SCN患者中超聲診斷良性20例，可疑惡性(囊腺癌)5例，性質(zhì)待定3例，定性診斷符合率為71.4%(20/28)。20例良性病例中12例診斷為SCN(微囊型9例，混合型3例)，5例誤診為MCN(均為大囊型)，3例誤診為實性假乳頭狀瘤(均為微囊型，表1)。微囊型是SCN的典型表現(xiàn)，內(nèi)部呈“蜂窩狀”或“海綿樣”改變，囊腔數(shù)多≥6個，每個囊腔直徑<2 cm。

表1 SCN患者的超聲診斷結(jié)果 [例(%)]

32例MCN患者中超聲診斷良性24例，可疑惡性5例，性質(zhì)待定3例，定性診斷符合率為75.0%(24/32)。24例良性病例中18例診斷為MCN(微囊型15例，混合型3例)，4例誤診為SCN(均為大囊型)，2例誤診為實性假乳頭狀瘤(均為微囊型)。

2．SCN和MCN的二維超聲圖像比較：SCN組的囊腔數(shù)、鈣化明顯多于MCN組，而囊壁結(jié)節(jié)明顯少于MCN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組病灶部位、邊界、形態(tài)、大小、囊壁特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2，圖1)。

表2 MCN和SCN患者常規(guī)超聲圖像比較(例)

圖1 混合型漿液性囊腺瘤(1A)及黏液性囊腺瘤(1B)超聲圖

3．MCN和SCN的彩色多普勒超聲血流顯像比較：28例SCN的彩色多普勒圖像顯示血流信號10例(35.7%)。11例微囊型中4例(36.4%)可見內(nèi)部細(xì)小條狀血流信號；10例大囊型中3例(30.0%)囊壁顯示少許血流信號，1例(10.0%)內(nèi)部分隔顯示有血流信號；7例混合型中2例(28.6%)囊內(nèi)部分隔上顯示短棒狀血流信號。32例MCN的彩色多普勒圖像均未見血流信號。SCN與MCN的血流信號檢出率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.71，P<0.001)。

討論近年來隨著影像技術(shù)的快速發(fā)展，胰腺囊性腫瘤的檢出率不斷升高，其中SCN、MCN作為外分泌來源的腫瘤，因其起病隱匿，腫瘤生長緩慢，具有高度異質(zhì)性，常被臨床忽視，但隨著病情的進展，多數(shù)患者由于腹脹、腹痛或腹部包塊就診或體檢而發(fā)現(xiàn)[6-7]。SCN、MCN的影像學(xué)表現(xiàn)相似，二者的診斷與鑒別診斷一直未達到令人滿意的程度。與MCN比較，SCN惡變的可能性較低，多數(shù)患者無需手術(shù)治療，以隨訪觀察為主[8]。SCN患者的5年存活率達100%，顯著高于MCN的15.0%，約10%的SCN因誤診為MCN而接受外科切除手術(shù)[9-10]。因此，術(shù)前正確鑒別診斷SCN、MCN對于判斷是否對患者采取臨床干預(yù)及治療方案的選擇具有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，超聲對SCN定性判斷的符合率為71.4%。SCN病例中微囊型占39.3%(11/28)，彩色超聲圖像多表現(xiàn)為高回聲或混合回聲，隱約可見內(nèi)部病灶低-無回聲的小囊樣改變，但由于回聲與實性病灶接近，3例SCN被誤診為實性假乳頭狀瘤，1例誤診為可疑惡性。大囊型SCN的囊腔直徑均>2 cm，表現(xiàn)為少分隔的寡囊型或無分隔的單囊型，尤其是單囊改變的SCN與MCN區(qū)分難度較大[11-13]。本組大囊型占35.7%(10/28)，5例誤診的MCN均為大囊型，1例性質(zhì)待定，筆者認(rèn)為此類型囊性腫瘤建議行EUS-FNA對囊液進行分析?；旌闲蚐CN通常呈中間小囊，周邊大囊的形態(tài)，此類患者容易與分支型胰腺導(dǎo)管內(nèi)黏液性乳頭狀瘤混淆[14]。

Malleo等[15]報道15例SCN中12例瘤體內(nèi)部呈小囊腫樣，囊腫數(shù)≥6個，且絕大多數(shù)直徑<2 cm，而MCN瘤體內(nèi)囊腫少而大，認(rèn)為可根據(jù)瘤體內(nèi)囊腫直徑與個數(shù)初步鑒別SCN和MCN。駱洪浩等[16]報道，MCN的鈣化率明顯低于SCN，且MCN以囊壁鈣化居多，而SCA 則多為中心分隔鈣化。本研究顯示，MCN與SCN在病灶部位、邊界、形態(tài)、大小、囊壁特征方面均無明顯差異，但SCN患者多呈少囊或寡囊型，且內(nèi)分隔可表現(xiàn)出特征性的放射狀鈣化征[17-18]，而MCN傾向于多囊型，呈分葉狀，囊內(nèi)為黏稠或韌性黏液、血液，囊內(nèi)壁常較光滑，覆蓋高柱狀分泌黏液的細(xì)胞，常伴有乳頭狀突起或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，超聲可見囊壁結(jié)節(jié)樣回聲突入腔內(nèi)[19]，與文獻報道一致。應(yīng)用彩色多普勒超聲，35.7%的SCN患者囊腺腫瘤中檢測出血流信號，由于其外形多呈分葉狀，內(nèi)部常伴有多發(fā)分隔，在囊壁或分隔處可測及點線狀血流曲線，而MCN均未探及，與孫亞等[20]研究結(jié)論一致。由此可見，病灶內(nèi)的囊腔數(shù)、囊壁鈣化、結(jié)節(jié)以及血流信號可作為MCN與SCN多普勒超聲檢查的主要鑒別點。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突